Vol. 13/ Núm. 1 2025 pág. 735
https://doi.org/10.69639/arandu.v13i1.1943
Paracetamol: del nomograma de Rumack–Matthew al manejo
basado en riesgo en escenarios clínicos complejos
Acetaminophen: from the Rumack–Matthew nomogram to risk-based management in
complex clinical scenarios
Andrés Enrique Benites Medina
ueaabenitesand@gmail.com
https://orcid.org/0009-0006-7126-3918
Universidad de Guayaquil
Ecuador – Quevedo
Luis Alfonso Alcívar Olaya
https://orcid.org/0000-0002-4299-0845
Investigador Independiente
Babahoyo – Ecuador
Wendy Vanesa Villavicencio Briones
Wendyvanessa21@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-5163-9283
Universidad Espíritu Santo
Guayaquil – Ecuador
Carlos Alberto Arguello Sánchez
Carlinsan@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0004-6007-8069
Hospital Geriátrico Doctor Bolívar Argüello
Riobamba – Ecuador
Artículo recibido: 10 diciembre 2025 -Aceptado para publicación: 18 enero 2026
Conflictos de intereses: Ninguno que declarar.
RESUMEN
La intoxicación por paracetamol sigue siendo una de las causas más frecuentes de lesión hepática
aguda prevenible. El nomograma de Rumack–Matthew continúa siendo útil para estimar riesgo y
decidir N-acetilcisteína cuando existe una ingesta aguda única, de liberación inmediata, con hora
conocida y niveles séricos interpretables en la ventana adecuada. Sin embargo, en la práctica real
abundan escenarios donde el nomograma pierde validez o se vuelve inseguro: ingestas
escalonadas, supraterapéuticas repetidas, presentaciones tardías, formulaciones de liberación
modificada, absorción retardada por coingestas y pacientes con vulnerabilidades clínicas
(desnutrición, hepatopatía, consumo crónico de alcohol o fármacos inductores enzimáticos). Esta
revisión integra evidencia y recomendaciones contemporáneas para transitar hacia un manejo
basado en riesgo, centrado en el patrón de exposición y la cinética esperada, más que en un único
punto del nomograma. El enfoque propone iniciar N-acetilcisteína de forma temprana cuando el
riesgo no puede descartarse con seguridad, y reevaluar con mediciones seriadas de paracetamol y
biomarcadores de lesión hepática (ALT/AST), además de INR y función renal, ajustando la
Vol. 13/ Núm. 1 2025 pág. 736
duración del antídoto según la trayectoria clínica y analítica. Se discuten también estrategias de
infusión alternativas (p. ej., esquemas simplificados) que buscan mantener eficacia y mejorar
tolerabilidad y logística hospitalaria. En conjunto, el manejo basado en riesgo reduce la
probabilidad de “falsos seguros”, optimiza recursos y alinea la decisión terapéutica con escenarios
complejos de alta incertidumbre.
Palabras clave: paracetamol, acetaminofén, Rumack–Matthew, N-acetilcisteína,
estratificación de riesgo
ABSTRACT
Acetaminophen poisoning remains one of the most common causes of preventable acute liver
injury. The Rumack–Matthew nomogram is still useful to estimate risk and guide N-
acetylcysteine when there is a single acute ingestion of immediate-release product, the time of
ingestion is known, and serum concentrations can be interpreted within the appropriate window.
In real-world practice, however, many scenarios limit the nomogram’s validity or make it unsafe:
staggered ingestions, repeated supratherapeutic exposures, late presentations, modified-release
formulations, delayed absorption due to co-ingestants, and patients with clinical vulnerabilities
(malnutrition, chronic liver disease, chronic alcohol use, or enzyme-inducing drugs). This review
integrates contemporary evidence and recommendations to support a shift toward risk-based
management, focused on the exposure pattern and expected kinetics rather than a single point on
the nomogram. The approach favors early initiation of N-acetylcysteine when risk cannot be
safely excluded, followed by reassessment using serial acetaminophen levels and liver injury
biomarkers (ALT/AST), along with INR and renal function, and tailoring antidote duration to the
clinical and laboratory trajectory. Alternative infusion strategies (e.g., simplified regimens) aimed
at maintaining efficacy while improving tolerability and operational feasibility are also discussed.
Overall, risk-based management reduces the likelihood of “false reassurance,” optimizes resource
use, and aligns treatment decisions with complex, high-uncertainty scenarios.
Keywords: acetaminophen, paracetamol, Rumack–Matthew, N-acetylcysteine, risk
stratification
Todo el contenido de la Revista Científica Internacional Arandu UTIC publicado en este sitio está disponible bajo
licencia Creative Commons Atribution 4.0 International.
duración del antídoto según la trayectoria clínica y analítica. Se discuten también estrategias de
infusión alternativas (p. ej., esquemas simplificados) que buscan mantener eficacia y mejorar
tolerabilidad y logística hospitalaria. En conjunto, el manejo basado en riesgo reduce la
probabilidad de “falsos seguros”, optimiza recursos y alinea la decisión terapéutica con escenarios
complejos de alta incertidumbre.
Palabras clave: paracetamol, acetaminofén, Rumack–Matthew, N-acetilcisteína,
estratificación de riesgo
ABSTRACT
Acetaminophen poisoning remains one of the most common causes of preventable acute liver
injury. The Rumack–Matthew nomogram is still useful to estimate risk and guide N-
acetylcysteine when there is a single acute ingestion of immediate-release product, the time of
ingestion is known, and serum concentrations can be interpreted within the appropriate window.
In real-world practice, however, many scenarios limit the nomogram’s validity or make it unsafe:
staggered ingestions, repeated supratherapeutic exposures, late presentations, modified-release
formulations, delayed absorption due to co-ingestants, and patients with clinical vulnerabilities
(malnutrition, chronic liver disease, chronic alcohol use, or enzyme-inducing drugs). This review
integrates contemporary evidence and recommendations to support a shift toward risk-based
management, focused on the exposure pattern and expected kinetics rather than a single point on
the nomogram. The approach favors early initiation of N-acetylcysteine when risk cannot be
safely excluded, followed by reassessment using serial acetaminophen levels and liver injury
biomarkers (ALT/AST), along with INR and renal function, and tailoring antidote duration to the
clinical and laboratory trajectory. Alternative infusion strategies (e.g., simplified regimens) aimed
at maintaining efficacy while improving tolerability and operational feasibility are also discussed.
Overall, risk-based management reduces the likelihood of “false reassurance,” optimizes resource
use, and aligns treatment decisions with complex, high-uncertainty scenarios.
Keywords: acetaminophen, paracetamol, Rumack–Matthew, N-acetylcysteine, risk
stratification
Todo el contenido de la Revista Científica Internacional Arandu UTIC publicado en este sitio está disponible bajo
licencia Creative Commons Atribution 4.0 International.
Vol. 13/ Núm. 1 2025 pág. 737
INTRODUCCIÓN
La intoxicación por paracetamol (acetaminofén) conserva un peso desproporcionado en
urgencias porque combina disponibilidad masiva, percepción de inocuidad y un margen
terapéutico que se vuelve frágil cuando se solapan múltiples presentaciones comerciales o se
prolonga el consumo por dolor y fiebre. A nivel de sistema, el volumen de exposiciones a
fármacos sigue siendo alto: en 2024, los centros de control de envenenamientos de Estados Unidos
reportaron cerca de 2.1 millones de exposiciones humanas atendidas por vía telefónica, lo que
dimensiona la magnitud operativa del problema y su presión sobre decisiones rápidas en triage y
tratamiento. En paralelo, los reportes anuales del sistema nacional de datos toxicológicos
continúan documentando mortalidad asociada a exposiciones, recordando que el “OTC” no
equivale a “inofensivo” cuando el sistema falla en detección precoz o en continuidad de cuidado.
La relevancia clínica del tema se sostiene en un hecho operativo: una proporción importante
de la lesión hepática por paracetamol es prevenible si se reconoce temprano y se inicia el antídoto
antes de que la cascada de daño hepatocelular se consolide. El marco teórico es bioquímico-
clínico: cuando se saturan las vías habituales de metabolismo o el paciente llega con reservas
metabólicas disminuidas, aumenta la fracción bioactivada a un metabolito reactivo (NAPQI) y se
agotan defensas antioxidantes como el glutatión, facilitando necrosis hepatocelular; por eso, el
tiempo, la cinética y el estado metabólico importan tanto como la dosis declarada. Esta lógica
explica por qué el manejo moderno se centra en “ventanas terapéuticas” y en “trayectorias” de
laboratorio más que en impresiones iniciales.
Durante décadas, la estratificación de riesgo se apoyó en el nomograma de Rumack–
Matthew, diseñado para un escenario “ideal”: ingesta aguda única, formulación de liberación
inmediata, hora conocida y una concentración sérica tomada e interpretada en la ventana
apropiada. En ese marco, el nomograma conserva valor como instrumento de decisión rápida. El
problema aparece cuando el caso real se sale del molde: ingestas escalonadas, uso
supraterapéutico repetido, presentaciones tardías, formulaciones de liberación modificada y
coingestas que enlentecen la absorción. En estos escenarios, la herramienta no desaparece, pero
pierde poder predictivo y aumenta el riesgo de falsas seguridades, especialmente si se decide con
un único punto aislado.
En los últimos dos años, guías institucionales y documentos de práctica han consolidado
un giro hacia el manejo basado en riesgo. En lugar de “decidir por una línea”, el enfoque prioriza
el patrón de exposición, la cinética esperada y la trayectoria analítica. De forma práctica, esto se
traduce en protocolos que recomiendan mediciones seriadas de paracetamol y transaminasas, y
criterios dinámicos para continuar o suspender N-acetilcisteína (NAC), con énfasis en liberación
modificada, absorción retardada por coingestas y en situaciones donde se requiere más de un
control para confirmar descenso y estabilidad. Una guía publicada en 2024, por ejemplo, explicita
INTRODUCCIÓN
La intoxicación por paracetamol (acetaminofén) conserva un peso desproporcionado en
urgencias porque combina disponibilidad masiva, percepción de inocuidad y un margen
terapéutico que se vuelve frágil cuando se solapan múltiples presentaciones comerciales o se
prolonga el consumo por dolor y fiebre. A nivel de sistema, el volumen de exposiciones a
fármacos sigue siendo alto: en 2024, los centros de control de envenenamientos de Estados Unidos
reportaron cerca de 2.1 millones de exposiciones humanas atendidas por vía telefónica, lo que
dimensiona la magnitud operativa del problema y su presión sobre decisiones rápidas en triage y
tratamiento. En paralelo, los reportes anuales del sistema nacional de datos toxicológicos
continúan documentando mortalidad asociada a exposiciones, recordando que el “OTC” no
equivale a “inofensivo” cuando el sistema falla en detección precoz o en continuidad de cuidado.
La relevancia clínica del tema se sostiene en un hecho operativo: una proporción importante
de la lesión hepática por paracetamol es prevenible si se reconoce temprano y se inicia el antídoto
antes de que la cascada de daño hepatocelular se consolide. El marco teórico es bioquímico-
clínico: cuando se saturan las vías habituales de metabolismo o el paciente llega con reservas
metabólicas disminuidas, aumenta la fracción bioactivada a un metabolito reactivo (NAPQI) y se
agotan defensas antioxidantes como el glutatión, facilitando necrosis hepatocelular; por eso, el
tiempo, la cinética y el estado metabólico importan tanto como la dosis declarada. Esta lógica
explica por qué el manejo moderno se centra en “ventanas terapéuticas” y en “trayectorias” de
laboratorio más que en impresiones iniciales.
Durante décadas, la estratificación de riesgo se apoyó en el nomograma de Rumack–
Matthew, diseñado para un escenario “ideal”: ingesta aguda única, formulación de liberación
inmediata, hora conocida y una concentración sérica tomada e interpretada en la ventana
apropiada. En ese marco, el nomograma conserva valor como instrumento de decisión rápida. El
problema aparece cuando el caso real se sale del molde: ingestas escalonadas, uso
supraterapéutico repetido, presentaciones tardías, formulaciones de liberación modificada y
coingestas que enlentecen la absorción. En estos escenarios, la herramienta no desaparece, pero
pierde poder predictivo y aumenta el riesgo de falsas seguridades, especialmente si se decide con
un único punto aislado.
En los últimos dos años, guías institucionales y documentos de práctica han consolidado
un giro hacia el manejo basado en riesgo. En lugar de “decidir por una línea”, el enfoque prioriza
el patrón de exposición, la cinética esperada y la trayectoria analítica. De forma práctica, esto se
traduce en protocolos que recomiendan mediciones seriadas de paracetamol y transaminasas, y
criterios dinámicos para continuar o suspender N-acetilcisteína (NAC), con énfasis en liberación
modificada, absorción retardada por coingestas y en situaciones donde se requiere más de un
control para confirmar descenso y estabilidad. Una guía publicada en 2024, por ejemplo, explicita
Vol. 13/ Núm. 1 2025 pág. 738
la utilidad de repetir niveles y enzimas, y de tomar decisiones de continuidad del antídoto basadas
en la evolución analítica y clínica, especialmente en liberación modificada y coingestas que
retrasan absorción.
Este cambio también responde a fricciones reales del sistema: el acceso a niveles séricos
no siempre es inmediato. Un estudio publicado en 2025 sobre tamizaje de paracetamol en
pacientes intoxicados resalta que, en algunos entornos, la prueba puede no estar disponible y esto
obliga a transferencias o a iniciar tratamiento empírico, amplificando variabilidad clínica y
consumo de recursos. En esa realidad, el manejo basado en riesgo funciona como un marco de
estandarización: define umbrales de incertidumbre aceptable, ordena la monitorización y reduce
la probabilidad de omitir tratamiento cuando el riesgo no puede excluirse con seguridad.
La evolución de los regímenes de NAC ha sido otro motor del cambio. Aunque NAC es
altamente eficaz, los esquemas intravenosos tradicionales son complejos y favorecen errores de
preparación/administración, además de reacciones adversas vinculadas a la velocidad de infusión.
En 2024, un estudio de implementación evaluó un protocolo de “dos bolsas” con el objetivo de
disminuir errores sin comprometer resultados clínicos, aportando evidencia directamente
aplicable a rediseños de procesos hospitalarios. En 2025, un metaanálisis que comparó regímenes
de dos bolsas versus tres bolsas no identificó diferencias clínicamente relevantes en
hepatotoxicidad y sí una señal consistente de mejor tolerabilidad, reforzando el argumento de
simplificación con foco en seguridad del paciente.
La tendencia hacia simplificación se ha vuelto aún más tangible por cambios regulatorios
y de práctica. Una actualización farmacoterapéutica de 2025 informó que, hacia finales de 2024,
la información de prescripción en Estados Unidos incorporó formalmente un esquema
intravenoso de dos bolsas, lo que sugiere consolidación del cambio y mayor alineación entre
evidencia, regulación y operación clínica. En toxicología, esta alineación es crítica: no basta con
que un antídoto funcione; debe poder ejecutarse con baja tasa de error, incluso bajo presión
asistencial.
En pediatría, además, el manejo incorpora una dimensión de continuidad y seguridad que
no puede separarse del acto clínico. Una guía conjunta actualizada en marzo de 2024 para
sobredosis pediátrica de paracetamol subraya la necesidad de integrar evaluación integral del
contexto, vigilancia analítica tras completar el antídoto y coordinación temprana con unidades
especializadas ante criterios de gravedad, además de educación preventiva sobre almacenamiento
seguro y evaluación psicosocial cuando corresponde. Este enfoque recalca que el “riesgo” no es
solo bioquímico; también es de sistema, de entorno y de adherencia al seguimiento.
Con este marco, el objetivo de la presente revisión bibliográfica es sintetizar la evidencia
y recomendaciones publicadas en los últimos dos años sobre la transición desde el nomograma
de Rumack–Matthew hacia estrategias de manejo basadas en riesgo en escenarios complejos
(ingestas no agudas, liberación modificada, absorción retardada por coingestas, presentaciones
la utilidad de repetir niveles y enzimas, y de tomar decisiones de continuidad del antídoto basadas
en la evolución analítica y clínica, especialmente en liberación modificada y coingestas que
retrasan absorción.
Este cambio también responde a fricciones reales del sistema: el acceso a niveles séricos
no siempre es inmediato. Un estudio publicado en 2025 sobre tamizaje de paracetamol en
pacientes intoxicados resalta que, en algunos entornos, la prueba puede no estar disponible y esto
obliga a transferencias o a iniciar tratamiento empírico, amplificando variabilidad clínica y
consumo de recursos. En esa realidad, el manejo basado en riesgo funciona como un marco de
estandarización: define umbrales de incertidumbre aceptable, ordena la monitorización y reduce
la probabilidad de omitir tratamiento cuando el riesgo no puede excluirse con seguridad.
La evolución de los regímenes de NAC ha sido otro motor del cambio. Aunque NAC es
altamente eficaz, los esquemas intravenosos tradicionales son complejos y favorecen errores de
preparación/administración, además de reacciones adversas vinculadas a la velocidad de infusión.
En 2024, un estudio de implementación evaluó un protocolo de “dos bolsas” con el objetivo de
disminuir errores sin comprometer resultados clínicos, aportando evidencia directamente
aplicable a rediseños de procesos hospitalarios. En 2025, un metaanálisis que comparó regímenes
de dos bolsas versus tres bolsas no identificó diferencias clínicamente relevantes en
hepatotoxicidad y sí una señal consistente de mejor tolerabilidad, reforzando el argumento de
simplificación con foco en seguridad del paciente.
La tendencia hacia simplificación se ha vuelto aún más tangible por cambios regulatorios
y de práctica. Una actualización farmacoterapéutica de 2025 informó que, hacia finales de 2024,
la información de prescripción en Estados Unidos incorporó formalmente un esquema
intravenoso de dos bolsas, lo que sugiere consolidación del cambio y mayor alineación entre
evidencia, regulación y operación clínica. En toxicología, esta alineación es crítica: no basta con
que un antídoto funcione; debe poder ejecutarse con baja tasa de error, incluso bajo presión
asistencial.
En pediatría, además, el manejo incorpora una dimensión de continuidad y seguridad que
no puede separarse del acto clínico. Una guía conjunta actualizada en marzo de 2024 para
sobredosis pediátrica de paracetamol subraya la necesidad de integrar evaluación integral del
contexto, vigilancia analítica tras completar el antídoto y coordinación temprana con unidades
especializadas ante criterios de gravedad, además de educación preventiva sobre almacenamiento
seguro y evaluación psicosocial cuando corresponde. Este enfoque recalca que el “riesgo” no es
solo bioquímico; también es de sistema, de entorno y de adherencia al seguimiento.
Con este marco, el objetivo de la presente revisión bibliográfica es sintetizar la evidencia
y recomendaciones publicadas en los últimos dos años sobre la transición desde el nomograma
de Rumack–Matthew hacia estrategias de manejo basadas en riesgo en escenarios complejos
(ingestas no agudas, liberación modificada, absorción retardada por coingestas, presentaciones
Vol. 13/ Núm. 1 2025 pág. 739
tardías y sobredosis de alta carga), y traducirlas en criterios operativos de evaluación y
seguimiento útiles para urgencias, UCI y servicios de toxicología. Como hipótesis de trabajo, se
plantea que un enfoque basado en riesgo, sustentado en monitorización seriada y regímenes de
NAC más simples, reduce variabilidad, errores evitables y “falsos seguros”, sin deteriorar
resultados clínicos, especialmente en escenarios donde la historia clínica o la cinética de absorción
impiden aplicar el nomograma con confianza.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se efectuó una revisión bibliográfica de alcance con componentes sistemáticos, orientada
a actualizar y convertir en criterios operativos el manejo de la intoxicación por paracetamol desde
un enfoque basado en riesgo. La metodología se definió antes de iniciar la búsqueda, se ejecutó
con un flujo reproducible de identificación, selección y síntesis, y se redactó de acuerdo con
PRISMA 2020 para garantizar transparencia en cada etapa.
La pregunta de investigación incluyó pacientes con exposición a paracetamol atendidos en
urgencias, hospitalización o unidades críticas, con énfasis en escenarios donde el nomograma de
Rumack–Matthew no aplica o puede subestimar riesgo. Se establecieron desenlaces primarios
clínicamente relevantes: hepatotoxicidad según la definición de cada estudio, insuficiencia
hepática aguda, necesidad de trasplante y mortalidad. Se definieron desenlaces secundarios de
seguridad y desempeño del proceso asistencial: reacciones adversas a N-acetilcisteína, errores de
medicación, necesidad de monitorización seriada, duración de estancia y utilización de recursos.
La búsqueda se realizó en PubMed/MEDLINE, Embase, Scopus y Web of Science,
complementada con Cochrane Library para revisiones sistemáticas y metaanálisis. Para guías
clínicas y algoritmos se consultaron repositorios institucionales de agencias sanitarias, sociedades
científicas y hospitales que publican documentos de práctica. Se incluyó literatura publicada entre
el 1 de enero de 2024 y el 31 de enero de 2026. Se permitió la inclusión selectiva de referencias
previas únicamente cuando aportaran definiciones operativas o criterios fundacionales
imprescindibles para interpretar la evidencia reciente.
La estrategia de búsqueda combinó términos controlados y palabras libres en español e
inglés, integrando paracetamol o acetaminofén, intoxicación o sobredosis, N-acetilcisteína,
nomograma, estratificación de riesgo y escenarios complejos. Se incorporaron modificadores para
capturar patrones de exposición con cinética no estándar: ingesta escalonada, exposición
supraterapéutica repetida, formulaciones de liberación modificada, absorción retardada por
coingestas y presentación tardía. Se aplicaron filtros por fecha y diseño cuando estuvieron
disponibles, evitando restricciones por acceso a texto completo para reducir sesgo de selección
por disponibilidad.
Se incluyeron ensayos clínicos, estudios observacionales comparativos, revisiones
sistemáticas, metaanálisis, guías clínicas y estudios de implementación que describieran criterios
tardías y sobredosis de alta carga), y traducirlas en criterios operativos de evaluación y
seguimiento útiles para urgencias, UCI y servicios de toxicología. Como hipótesis de trabajo, se
plantea que un enfoque basado en riesgo, sustentado en monitorización seriada y regímenes de
NAC más simples, reduce variabilidad, errores evitables y “falsos seguros”, sin deteriorar
resultados clínicos, especialmente en escenarios donde la historia clínica o la cinética de absorción
impiden aplicar el nomograma con confianza.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se efectuó una revisión bibliográfica de alcance con componentes sistemáticos, orientada
a actualizar y convertir en criterios operativos el manejo de la intoxicación por paracetamol desde
un enfoque basado en riesgo. La metodología se definió antes de iniciar la búsqueda, se ejecutó
con un flujo reproducible de identificación, selección y síntesis, y se redactó de acuerdo con
PRISMA 2020 para garantizar transparencia en cada etapa.
La pregunta de investigación incluyó pacientes con exposición a paracetamol atendidos en
urgencias, hospitalización o unidades críticas, con énfasis en escenarios donde el nomograma de
Rumack–Matthew no aplica o puede subestimar riesgo. Se establecieron desenlaces primarios
clínicamente relevantes: hepatotoxicidad según la definición de cada estudio, insuficiencia
hepática aguda, necesidad de trasplante y mortalidad. Se definieron desenlaces secundarios de
seguridad y desempeño del proceso asistencial: reacciones adversas a N-acetilcisteína, errores de
medicación, necesidad de monitorización seriada, duración de estancia y utilización de recursos.
La búsqueda se realizó en PubMed/MEDLINE, Embase, Scopus y Web of Science,
complementada con Cochrane Library para revisiones sistemáticas y metaanálisis. Para guías
clínicas y algoritmos se consultaron repositorios institucionales de agencias sanitarias, sociedades
científicas y hospitales que publican documentos de práctica. Se incluyó literatura publicada entre
el 1 de enero de 2024 y el 31 de enero de 2026. Se permitió la inclusión selectiva de referencias
previas únicamente cuando aportaran definiciones operativas o criterios fundacionales
imprescindibles para interpretar la evidencia reciente.
La estrategia de búsqueda combinó términos controlados y palabras libres en español e
inglés, integrando paracetamol o acetaminofén, intoxicación o sobredosis, N-acetilcisteína,
nomograma, estratificación de riesgo y escenarios complejos. Se incorporaron modificadores para
capturar patrones de exposición con cinética no estándar: ingesta escalonada, exposición
supraterapéutica repetida, formulaciones de liberación modificada, absorción retardada por
coingestas y presentación tardía. Se aplicaron filtros por fecha y diseño cuando estuvieron
disponibles, evitando restricciones por acceso a texto completo para reducir sesgo de selección
por disponibilidad.
Se incluyeron ensayos clínicos, estudios observacionales comparativos, revisiones
sistemáticas, metaanálisis, guías clínicas y estudios de implementación que describieran criterios
Vol. 13/ Núm. 1 2025 pág. 740
explícitos para iniciar, continuar o suspender N-acetilcisteína, y que definieran estrategias de
medición seriada de paracetamol y marcadores de lesión hepática. Se excluyeron estudios
mecanísticos sin aplicabilidad clínica directa, series de casos sin criterios reproducibles de
decisión y publicaciones sin definiciones claras de exposición, intervención o desenlaces.
La selección se efectuó en dos etapas, cribado de títulos y resúmenes y revisión de texto
completo, por dos evaluadores independientes, con resolución de discrepancias por consenso.
Cuando existieron múltiples publicaciones del mismo conjunto de pacientes, se priorizó la versión
más completa para evitar doble conteo. La extracción utilizó una plantilla estandarizada que
capturó diseño, entorno asistencial, tamaño muestral, patrón de exposición, formulación, tiempos
de presentación y muestreo, concentraciones de paracetamol, ALT y AST, INR, creatinina,
coingestas, uso de carbón activado, esquema de N-acetilcisteína, criterios de prolongación y
desenlaces.
La calidad metodológica se evaluó con herramientas según diseño: RoB 2 para ensayos
clínicos, ROBINS-I para estudios observacionales, AMSTAR 2 para revisiones sistemáticas y
AGREE II para guías clínicas. La síntesis se realizó de forma narrativa por dominios clínicos ante
la heterogeneidad de definiciones y esquemas, incorporando estimaciones cuantitativas cuando
existieron metaanálisis comparables y de calidad suficiente. La certeza por dominio se juzgó
cualitativamente con criterios inspirados en GRADE, considerando consistencia, precisión, riesgo
de sesgo y aplicabilidad. Al tratarse de una revisión de fuentes publicadas, no se requirió
aprobación ética ni consentimiento informado.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La evidencia publicada entre 2024 y enero de 2026, junto con guías institucionales
recientes, muestra un patrón consistente: el nomograma de Rumack–Matthew mantiene utilidad,
pero queda explícitamente acotado a escenarios “nomogramables” y se complementa con un
enfoque de manejo basado en riesgo para exposiciones complejas. En los documentos revisados
se identificaron tres bloques de hallazgos con alto impacto práctico: primero, criterios más
estrictos para declarar válido el nomograma y, en paralelo, umbrales bioquímicos para iniciar o
suspender N-acetilcisteína cuando el tiempo o el patrón de ingesta no permiten una lectura
confiable; segundo, recomendaciones sistemáticas de mediciones seriadas en formulaciones de
liberación modificada o cuando existe absorción prolongada por coingestas; tercero, migración
operativa hacia regímenes simplificados de N-acetilcisteína de “dos bolsas”, con señales
consistentes de seguridad no inferior y menor carga de eventos adversos y errores de medicación.
En relación con el uso del nomograma, los lineamientos recientes lo preservan como
herramienta de decisión rápida solo cuando se conoce el tiempo de una ingesta aguda única de
liberación inmediata y se cuenta con una concentración sérica obtenida en la ventana adecuada.
Fuera de ese marco, la revisión encontró que las guías tienden a “desplazar” la decisión hacia un
explícitos para iniciar, continuar o suspender N-acetilcisteína, y que definieran estrategias de
medición seriada de paracetamol y marcadores de lesión hepática. Se excluyeron estudios
mecanísticos sin aplicabilidad clínica directa, series de casos sin criterios reproducibles de
decisión y publicaciones sin definiciones claras de exposición, intervención o desenlaces.
La selección se efectuó en dos etapas, cribado de títulos y resúmenes y revisión de texto
completo, por dos evaluadores independientes, con resolución de discrepancias por consenso.
Cuando existieron múltiples publicaciones del mismo conjunto de pacientes, se priorizó la versión
más completa para evitar doble conteo. La extracción utilizó una plantilla estandarizada que
capturó diseño, entorno asistencial, tamaño muestral, patrón de exposición, formulación, tiempos
de presentación y muestreo, concentraciones de paracetamol, ALT y AST, INR, creatinina,
coingestas, uso de carbón activado, esquema de N-acetilcisteína, criterios de prolongación y
desenlaces.
La calidad metodológica se evaluó con herramientas según diseño: RoB 2 para ensayos
clínicos, ROBINS-I para estudios observacionales, AMSTAR 2 para revisiones sistemáticas y
AGREE II para guías clínicas. La síntesis se realizó de forma narrativa por dominios clínicos ante
la heterogeneidad de definiciones y esquemas, incorporando estimaciones cuantitativas cuando
existieron metaanálisis comparables y de calidad suficiente. La certeza por dominio se juzgó
cualitativamente con criterios inspirados en GRADE, considerando consistencia, precisión, riesgo
de sesgo y aplicabilidad. Al tratarse de una revisión de fuentes publicadas, no se requirió
aprobación ética ni consentimiento informado.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La evidencia publicada entre 2024 y enero de 2026, junto con guías institucionales
recientes, muestra un patrón consistente: el nomograma de Rumack–Matthew mantiene utilidad,
pero queda explícitamente acotado a escenarios “nomogramables” y se complementa con un
enfoque de manejo basado en riesgo para exposiciones complejas. En los documentos revisados
se identificaron tres bloques de hallazgos con alto impacto práctico: primero, criterios más
estrictos para declarar válido el nomograma y, en paralelo, umbrales bioquímicos para iniciar o
suspender N-acetilcisteína cuando el tiempo o el patrón de ingesta no permiten una lectura
confiable; segundo, recomendaciones sistemáticas de mediciones seriadas en formulaciones de
liberación modificada o cuando existe absorción prolongada por coingestas; tercero, migración
operativa hacia regímenes simplificados de N-acetilcisteína de “dos bolsas”, con señales
consistentes de seguridad no inferior y menor carga de eventos adversos y errores de medicación.
En relación con el uso del nomograma, los lineamientos recientes lo preservan como
herramienta de decisión rápida solo cuando se conoce el tiempo de una ingesta aguda única de
liberación inmediata y se cuenta con una concentración sérica obtenida en la ventana adecuada.
Fuera de ese marco, la revisión encontró que las guías tienden a “desplazar” la decisión hacia un
Vol. 13/ Núm. 1 2025 pág. 741
binomio simple y reproducible: concentración de paracetamol más marcador de lesión
hepatocelular, con reglas explícitas para no retrasar el antídoto. Un ejemplo de este giro es la guía
de Department of Health – Abu Dhabi, que recomienda iniciar N-acetilcisteína de inmediato
cuando el tiempo es desconocido o la presentación es tardía, y luego decidir continuidad con
umbrales de paracetamol y ALT, evitando lagunas terapéuticas. Además, fija puntos de corte
operativos que reducen ambigüedad clínica: en presentaciones mayores a 24 horas, propone
suspender si paracetamol es menor de 10 mg/L con ALT no elevada, y completar esquema
estándar si paracetamol supera 10 mg/L o ALT supera 50 U/L.
El segundo hallazgo fuerte fue la estandarización de la monitorización seriada como
respuesta a la cinética no lineal en escenarios complejos. La política de NSW Health incorpora
de forma explícita que, en liberación modificada, se requieren al menos dos concentraciones
separadas por 4 horas para decidir tratamiento si la ingesta está por debajo de umbrales altos; y si
la ingesta supera 10 g o 200 mg/kg, indica iniciar N-acetilcisteína en todos los casos y administrar
al menos un curso completo de 20 horas. En esa misma línea, recomienda tomar ALT al ingreso
y repetir concentraciones para guiar necesidad de prolongación y de medidas adicionales de
descontaminación. Este patrón metodológico refuerza la idea de manejo basado en trayectoria, no
en un único “punto” sérico.
Cuando la exposición es múltiple, escalonada o no se puede anclar con precisión el tiempo,
los resultados muestran que las guías modernas prefieren estrategias de anclaje temprano y
tratamiento precoz si existe riesgo de retraso. La guía de Abu Dhabi define ingesta escalonada y
propone usar el primer momento de ingesta como referencia conservadora para el nomograma;
además, recomienda iniciar N-acetilcisteína si han transcurrido más de 8 horas desde el primer
consumo o si no se logrará una concentración confiable dentro de ese plazo, y sugiere repetir
niveles si la muestra se tomó muy cerca de la última dosis por riesgo de absorción en curso. En
sobredosis supraterapéuticas repetidas, plantea un umbral práctico de tratamiento si paracetamol
supera 20 mg/L o ALT supera 50 U/L, con repetición a las 8 horas para decidir suspensión o
continuación, y seguimiento posterior de ALT cada 12 horas cuando persiste elevación. Este set
de reglas es particularmente útil en escenarios reales donde el paciente no recuerda dosis y
horarios, o existe consumo acumulado por automedicación.
Un tercer eje, probablemente el más “operacional” para seguridad del paciente, fue la
consolidación de regímenes de N-acetilcisteína simplificados. El metaanálisis de 2025 que
comparó esquemas de dos bolsas frente al método tradicional de tres bolsas concluye no
inferioridad en hepatotoxicidad y una reducción consistente de reacciones anafilactoides,
cutáneas y gastrointestinales con el esquema simplificado. Esta señal se alinea con revisiones
sistemáticas publicadas en 2024 que reportan menor tasa de reacciones adversas y eficacia
comparable para resolución de toxicidad hepática. Más importante aún para sistemas
hospitalarios, un estudio de implementación de 2024 evaluó el cambio a un protocolo de dos
binomio simple y reproducible: concentración de paracetamol más marcador de lesión
hepatocelular, con reglas explícitas para no retrasar el antídoto. Un ejemplo de este giro es la guía
de Department of Health – Abu Dhabi, que recomienda iniciar N-acetilcisteína de inmediato
cuando el tiempo es desconocido o la presentación es tardía, y luego decidir continuidad con
umbrales de paracetamol y ALT, evitando lagunas terapéuticas. Además, fija puntos de corte
operativos que reducen ambigüedad clínica: en presentaciones mayores a 24 horas, propone
suspender si paracetamol es menor de 10 mg/L con ALT no elevada, y completar esquema
estándar si paracetamol supera 10 mg/L o ALT supera 50 U/L.
El segundo hallazgo fuerte fue la estandarización de la monitorización seriada como
respuesta a la cinética no lineal en escenarios complejos. La política de NSW Health incorpora
de forma explícita que, en liberación modificada, se requieren al menos dos concentraciones
separadas por 4 horas para decidir tratamiento si la ingesta está por debajo de umbrales altos; y si
la ingesta supera 10 g o 200 mg/kg, indica iniciar N-acetilcisteína en todos los casos y administrar
al menos un curso completo de 20 horas. En esa misma línea, recomienda tomar ALT al ingreso
y repetir concentraciones para guiar necesidad de prolongación y de medidas adicionales de
descontaminación. Este patrón metodológico refuerza la idea de manejo basado en trayectoria, no
en un único “punto” sérico.
Cuando la exposición es múltiple, escalonada o no se puede anclar con precisión el tiempo,
los resultados muestran que las guías modernas prefieren estrategias de anclaje temprano y
tratamiento precoz si existe riesgo de retraso. La guía de Abu Dhabi define ingesta escalonada y
propone usar el primer momento de ingesta como referencia conservadora para el nomograma;
además, recomienda iniciar N-acetilcisteína si han transcurrido más de 8 horas desde el primer
consumo o si no se logrará una concentración confiable dentro de ese plazo, y sugiere repetir
niveles si la muestra se tomó muy cerca de la última dosis por riesgo de absorción en curso. En
sobredosis supraterapéuticas repetidas, plantea un umbral práctico de tratamiento si paracetamol
supera 20 mg/L o ALT supera 50 U/L, con repetición a las 8 horas para decidir suspensión o
continuación, y seguimiento posterior de ALT cada 12 horas cuando persiste elevación. Este set
de reglas es particularmente útil en escenarios reales donde el paciente no recuerda dosis y
horarios, o existe consumo acumulado por automedicación.
Un tercer eje, probablemente el más “operacional” para seguridad del paciente, fue la
consolidación de regímenes de N-acetilcisteína simplificados. El metaanálisis de 2025 que
comparó esquemas de dos bolsas frente al método tradicional de tres bolsas concluye no
inferioridad en hepatotoxicidad y una reducción consistente de reacciones anafilactoides,
cutáneas y gastrointestinales con el esquema simplificado. Esta señal se alinea con revisiones
sistemáticas publicadas en 2024 que reportan menor tasa de reacciones adversas y eficacia
comparable para resolución de toxicidad hepática. Más importante aún para sistemas
hospitalarios, un estudio de implementación de 2024 evaluó el cambio a un protocolo de dos
Vol. 13/ Núm. 1 2025 pág. 742
bolsas y encontró menor probabilidad de errores de administración sin incremento evidente de
lesión hepática ni de reacciones anafilactoides, apoyando que el rediseño del proceso terapéutico
puede ser una intervención de seguridad tan relevante como el fármaco en sí.
En escenarios de alta carga o “masivos”, los documentos revisados convergen en dos ideas:
intensificar N-acetilcisteína cuando la concentración inicial supera ampliamente la línea de
tratamiento y sostener la terapia según criterios de cese, no por tiempo fijo. Abu Dhabi
recomienda que, si la concentración inicial está por encima del doble de la línea del nomograma,
se use un esquema de alta dosis duplicando la segunda bolsa a 200 mg/kg en 16 horas, y repetir
paracetamol y ALT dos horas antes de finalizar para decidir continuidad. Perth Children's
Hospital presenta una regla equivalente al duplicar la segunda infusión cuando el nivel está al
menos al doble de la línea. Esto se interpreta como un reconocimiento explícito de que, en cargas
extremas o absorción prolongada, el esquema estándar puede quedar corto si se ejecuta como
“receta” de 20–21 horas sin revaluación.
En la discusión, el conjunto de hallazgos sostiene que el cambio hacia manejo basado en
riesgo no es un giro teórico sino una respuesta a fallas predecibles: el nomograma puede ofrecer
una falsa sensación de seguridad cuando la absorción está retrasada o el paciente presenta con
historia incierta, y la consecuencia clínica de “subtratar” es desproporcionada frente al costo de
iniciar temprano un antídoto con perfil globalmente seguro. La evidencia de 2024–2025 refuerza
que el verdadero punto de control es dinámico: paracetamol debe ir hacia valores bajos o
indetectables y ALT debe estar estable o en descenso, con INR y función renal como marcadores
de severidad cuando la lesión progresa. En este marco, las mediciones seriadas dejan de ser un
lujo académico y se convierten en un mecanismo de control de riesgo.
También emerge una lectura de gestión clínica: simplificar N-acetilcisteína reduce fricción,
y reducir fricción disminuye eventos adversos y errores. La literatura reciente sugiere que muchos
centros siguen utilizando el esquema aprobado tradicional, aunque aumenta la adopción de
alternativas por razones de seguridad y simplicidad, lo que indica una transición en curso y una
oportunidad de estandarización institucional con enfoque de calidad. Finalmente, en la periferia
del manejo de “casos extremos”, aparece un interés creciente por terapias adyuvantes como
fomepizol; un estudio de tendencias en 2025 describe aumento de uso, aunque reconoce que la
eficacia clínica permanece incierta, por lo que su rol debe considerarse como decisión
especializada y no como estándar.
En conjunto, la evidencia de los últimos dos años justifica que la práctica moderna combine
nomograma cuando aplica, y manejo basado en riesgo cuando no aplica, apoyado en reglas
simples, repetición programada de paracetamol y ALT, y regímenes de N-acetilcisteína más
seguros desde el punto de vista operativo. Esto reduce el margen de error clínico, mejora la
consistencia asistencial y hace que el tratamiento sea más resistente a la incertidumbre, que es
precisamente el terreno donde se pierden los pacientes.
bolsas y encontró menor probabilidad de errores de administración sin incremento evidente de
lesión hepática ni de reacciones anafilactoides, apoyando que el rediseño del proceso terapéutico
puede ser una intervención de seguridad tan relevante como el fármaco en sí.
En escenarios de alta carga o “masivos”, los documentos revisados convergen en dos ideas:
intensificar N-acetilcisteína cuando la concentración inicial supera ampliamente la línea de
tratamiento y sostener la terapia según criterios de cese, no por tiempo fijo. Abu Dhabi
recomienda que, si la concentración inicial está por encima del doble de la línea del nomograma,
se use un esquema de alta dosis duplicando la segunda bolsa a 200 mg/kg en 16 horas, y repetir
paracetamol y ALT dos horas antes de finalizar para decidir continuidad. Perth Children's
Hospital presenta una regla equivalente al duplicar la segunda infusión cuando el nivel está al
menos al doble de la línea. Esto se interpreta como un reconocimiento explícito de que, en cargas
extremas o absorción prolongada, el esquema estándar puede quedar corto si se ejecuta como
“receta” de 20–21 horas sin revaluación.
En la discusión, el conjunto de hallazgos sostiene que el cambio hacia manejo basado en
riesgo no es un giro teórico sino una respuesta a fallas predecibles: el nomograma puede ofrecer
una falsa sensación de seguridad cuando la absorción está retrasada o el paciente presenta con
historia incierta, y la consecuencia clínica de “subtratar” es desproporcionada frente al costo de
iniciar temprano un antídoto con perfil globalmente seguro. La evidencia de 2024–2025 refuerza
que el verdadero punto de control es dinámico: paracetamol debe ir hacia valores bajos o
indetectables y ALT debe estar estable o en descenso, con INR y función renal como marcadores
de severidad cuando la lesión progresa. En este marco, las mediciones seriadas dejan de ser un
lujo académico y se convierten en un mecanismo de control de riesgo.
También emerge una lectura de gestión clínica: simplificar N-acetilcisteína reduce fricción,
y reducir fricción disminuye eventos adversos y errores. La literatura reciente sugiere que muchos
centros siguen utilizando el esquema aprobado tradicional, aunque aumenta la adopción de
alternativas por razones de seguridad y simplicidad, lo que indica una transición en curso y una
oportunidad de estandarización institucional con enfoque de calidad. Finalmente, en la periferia
del manejo de “casos extremos”, aparece un interés creciente por terapias adyuvantes como
fomepizol; un estudio de tendencias en 2025 describe aumento de uso, aunque reconoce que la
eficacia clínica permanece incierta, por lo que su rol debe considerarse como decisión
especializada y no como estándar.
En conjunto, la evidencia de los últimos dos años justifica que la práctica moderna combine
nomograma cuando aplica, y manejo basado en riesgo cuando no aplica, apoyado en reglas
simples, repetición programada de paracetamol y ALT, y regímenes de N-acetilcisteína más
seguros desde el punto de vista operativo. Esto reduce el margen de error clínico, mejora la
consistencia asistencial y hace que el tratamiento sea más resistente a la incertidumbre, que es
precisamente el terreno donde se pierden los pacientes.
Vol. 13/ Núm. 1 2025 pág. 743
Figura 1
Se muestra los odds ratios con sus intervalos de confianza al 95% para tres desenlaces clave del
meta-análisis 2024. Valores por debajo de 1 favorecen el esquema en dos bolsas por menor
frecuencia de eventos adversos; valores cercanos a 1 sugieren efectividad comparable
Gráfico 2
compara la exposición acumulada al antídoto entre el esquema clásico de tres bolsas y el
esquema simplificado de dos bolsas. Ambos alcanzan la misma dosis total, pero difieren en la
velocidad de infusión temprana, un punto relevante para tolerabilidad y logística clínica
Figura 1
Se muestra los odds ratios con sus intervalos de confianza al 95% para tres desenlaces clave del
meta-análisis 2024. Valores por debajo de 1 favorecen el esquema en dos bolsas por menor
frecuencia de eventos adversos; valores cercanos a 1 sugieren efectividad comparable
Gráfico 2
compara la exposición acumulada al antídoto entre el esquema clásico de tres bolsas y el
esquema simplificado de dos bolsas. Ambos alcanzan la misma dosis total, pero difieren en la
velocidad de infusión temprana, un punto relevante para tolerabilidad y logística clínica
Vol. 13/ Núm. 1 2025 pág. 744
Figura 3
Se observa dispersión de los odds ratios extraídos de tres fuentes principales de los últimos dos
años. La línea horizontal en 1 marca “no diferencia”; la concentración de valores bajo 1 sugiere
una tendencia global a menor carga de eventos con el esquema en dos bolsas, aunque la
variabilidad depende del desenlace y del diseño del estudio
Figura 4
Intervalos de confianza que muestra la reducción absoluta de errores de administración tras la
implementación de dos bolsas. Este resultado es el puente entre evidencia clínica y seguridad del
proceso, que en toxicología pesa tanto como el fármaco
CONCLUSIONES
Los hallazgos de esta revisión bibliográfica sostienen que el nomograma de Rumack–
Matthew sigue siendo una herramienta válida, pero estrictamente acotada a un escenario clínico
ideal: ingesta aguda única, formulación de liberación inmediata, hora confiable y concentración
Figura 3
Se observa dispersión de los odds ratios extraídos de tres fuentes principales de los últimos dos
años. La línea horizontal en 1 marca “no diferencia”; la concentración de valores bajo 1 sugiere
una tendencia global a menor carga de eventos con el esquema en dos bolsas, aunque la
variabilidad depende del desenlace y del diseño del estudio
Figura 4
Intervalos de confianza que muestra la reducción absoluta de errores de administración tras la
implementación de dos bolsas. Este resultado es el puente entre evidencia clínica y seguridad del
proceso, que en toxicología pesa tanto como el fármaco
CONCLUSIONES
Los hallazgos de esta revisión bibliográfica sostienen que el nomograma de Rumack–
Matthew sigue siendo una herramienta válida, pero estrictamente acotada a un escenario clínico
ideal: ingesta aguda única, formulación de liberación inmediata, hora confiable y concentración
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sérica obtenida en la ventana correcta. En la práctica contemporánea, donde predominan
exposiciones escalonadas, supraterapéuticas repetidas, formulaciones de liberación modificada,
coingestas que enlentecen la absorción y presentaciones tardías, el nomograma por sí solo deja
“zonas grises” que no son aceptables si el objetivo es prevenir lesión hepática evitable. La
consecuencia lógica es adoptar un manejo basado en riesgo, más robusto frente a la incertidumbre
y más alineado con la realidad operativa de urgencias y UCI.
El enfoque basado en riesgo desplaza el centro de decisión desde un único punto en una
gráfica hacia la trayectoria clínica y bioquímica. En términos prácticos, esto implica iniciar N-
acetilcisteína de forma temprana cuando no se puede descartar riesgo con seguridad, y modular
la duración del antídoto con mediciones seriadas de paracetamol y marcadores de lesión hepática,
integrando INR y función renal como indicadores de severidad sistémica. Esta estrategia reduce
el peligro de “falsos seguros” que pueden ocurrir cuando la absorción es prolongada o el tiempo
de exposición es incierto. A nivel de seguridad del paciente, el mensaje es contundente: ante
incertidumbre relevante, el costo de retrasar el antídoto supera el costo de iniciarlo y reevaluar.
En los últimos dos años se observa además una consolidación del rediseño de regímenes
intravenosos de N-acetilcisteína hacia esquemas simplificados de dos bolsas. El valor de esta
transición no es solo farmacológico, sino de calidad asistencial: menos pasos implican menor
probabilidad de errores de preparación y administración, y mejor tolerabilidad se traduce en
menos interrupciones, menos rescates y mayor continuidad terapéutica. La evidencia reciente
converge en que la simplificación no compromete la efectividad clínica en desenlaces mayores,
mientras mejora indicadores de proceso y eventos adversos, lo cual fortalece el caso para
estandarización institucional en hospitales con alta rotación de personal y presión asistencial.
Para escenarios de alto riesgo o “masivos”, la literatura contemporánea respalda
intensificar o prolongar el antídoto según parámetros objetivos y no por una duración rígida. La
idea que gana terreno es tratar hasta cumplir criterios de detención: concentraciones de
paracetamol bajas o indetectables, transaminasas estables o en descenso, y estabilidad de la
coagulación y del estado clínico. Esto es especialmente relevante en liberación modificada y en
absorción retardada por coingestas, donde una sola medición temprana puede ser engañosa. En
estos casos, la monitorización seriada deja de ser “opcional” y se convierte en el mecanismo que
gobierna decisiones seguras.
Desde una perspectiva de implementación, esta revisión apoya que los servicios definan
un algoritmo institucional con tres pilares: criterios explícitos de aplicabilidad del nomograma;
reglas claras para iniciar N-acetilcisteína cuando el caso no es nomogramable; y una estrategia
estandarizada de seguimiento con puntos de control bioquímicos previos a finalizar la infusión
para decidir suspensión o prolongación. En paralelo, resulta estratégico adoptar un régimen
simplificado cuando la evidencia y la regulación local lo permitan, acompañado de capacitación
y de indicadores de auditoría (errores de medicación, reacciones adversas, necesidad de extensión
sérica obtenida en la ventana correcta. En la práctica contemporánea, donde predominan
exposiciones escalonadas, supraterapéuticas repetidas, formulaciones de liberación modificada,
coingestas que enlentecen la absorción y presentaciones tardías, el nomograma por sí solo deja
“zonas grises” que no son aceptables si el objetivo es prevenir lesión hepática evitable. La
consecuencia lógica es adoptar un manejo basado en riesgo, más robusto frente a la incertidumbre
y más alineado con la realidad operativa de urgencias y UCI.
El enfoque basado en riesgo desplaza el centro de decisión desde un único punto en una
gráfica hacia la trayectoria clínica y bioquímica. En términos prácticos, esto implica iniciar N-
acetilcisteína de forma temprana cuando no se puede descartar riesgo con seguridad, y modular
la duración del antídoto con mediciones seriadas de paracetamol y marcadores de lesión hepática,
integrando INR y función renal como indicadores de severidad sistémica. Esta estrategia reduce
el peligro de “falsos seguros” que pueden ocurrir cuando la absorción es prolongada o el tiempo
de exposición es incierto. A nivel de seguridad del paciente, el mensaje es contundente: ante
incertidumbre relevante, el costo de retrasar el antídoto supera el costo de iniciarlo y reevaluar.
En los últimos dos años se observa además una consolidación del rediseño de regímenes
intravenosos de N-acetilcisteína hacia esquemas simplificados de dos bolsas. El valor de esta
transición no es solo farmacológico, sino de calidad asistencial: menos pasos implican menor
probabilidad de errores de preparación y administración, y mejor tolerabilidad se traduce en
menos interrupciones, menos rescates y mayor continuidad terapéutica. La evidencia reciente
converge en que la simplificación no compromete la efectividad clínica en desenlaces mayores,
mientras mejora indicadores de proceso y eventos adversos, lo cual fortalece el caso para
estandarización institucional en hospitales con alta rotación de personal y presión asistencial.
Para escenarios de alto riesgo o “masivos”, la literatura contemporánea respalda
intensificar o prolongar el antídoto según parámetros objetivos y no por una duración rígida. La
idea que gana terreno es tratar hasta cumplir criterios de detención: concentraciones de
paracetamol bajas o indetectables, transaminasas estables o en descenso, y estabilidad de la
coagulación y del estado clínico. Esto es especialmente relevante en liberación modificada y en
absorción retardada por coingestas, donde una sola medición temprana puede ser engañosa. En
estos casos, la monitorización seriada deja de ser “opcional” y se convierte en el mecanismo que
gobierna decisiones seguras.
Desde una perspectiva de implementación, esta revisión apoya que los servicios definan
un algoritmo institucional con tres pilares: criterios explícitos de aplicabilidad del nomograma;
reglas claras para iniciar N-acetilcisteína cuando el caso no es nomogramable; y una estrategia
estandarizada de seguimiento con puntos de control bioquímicos previos a finalizar la infusión
para decidir suspensión o prolongación. En paralelo, resulta estratégico adoptar un régimen
simplificado cuando la evidencia y la regulación local lo permitan, acompañado de capacitación
y de indicadores de auditoría (errores de medicación, reacciones adversas, necesidad de extensión
Vol. 13/ Núm. 1 2025 pág. 746
del antídoto, tiempo a inicio de NAC). En lenguaje de gestión clínica, la meta es reducir
variabilidad, disminuir riesgos latentes del proceso y hacer que el sistema sea “a prueba de
incertidumbre”.
También se identifican brechas de conocimiento que deben guiar investigación aplicada.
Persisten preguntas sobre el umbral óptimo de “intensificación” en sobredosis masiva, los mejores
puntos de corte para prolongación de NAC en exposiciones complejas, y la estandarización de
definiciones de hepatotoxicidad y de patrones de ingesta para mejorar comparabilidad entre
estudios. Asimismo, terapias adyuvantes emergentes requieren mayor evidencia clínica antes de
integrarse como práctica rutinaria; su rol, por ahora, debe permanecer en manos de equipos
especializados y protocolos claros.
Las limitaciones de esta revisión se vinculan a la heterogeneidad metodológica y a la
mezcla inevitable de evidencia clínica, estudios de implementación y guías institucionales, lo cual
puede introducir variación en definiciones y en estimaciones de efecto. Aun así, la consistencia
direccional de los hallazgos recientes sustenta una conclusión operativa sólida: el manejo
moderno de la intoxicación por paracetamol debe combinar el nomograma cuando
verdaderamente aplica con un enfoque basado en riesgo cuando no aplica, apoyado en
biomarcadores seriados y en regímenes de N-acetilcisteína que maximicen seguridad del proceso.
En un entorno donde cada hora cuenta, esta forma de trabajar no solo mejora resultados; también
profesionaliza el sistema y vuelve predecible la excelencia clínica.
del antídoto, tiempo a inicio de NAC). En lenguaje de gestión clínica, la meta es reducir
variabilidad, disminuir riesgos latentes del proceso y hacer que el sistema sea “a prueba de
incertidumbre”.
También se identifican brechas de conocimiento que deben guiar investigación aplicada.
Persisten preguntas sobre el umbral óptimo de “intensificación” en sobredosis masiva, los mejores
puntos de corte para prolongación de NAC en exposiciones complejas, y la estandarización de
definiciones de hepatotoxicidad y de patrones de ingesta para mejorar comparabilidad entre
estudios. Asimismo, terapias adyuvantes emergentes requieren mayor evidencia clínica antes de
integrarse como práctica rutinaria; su rol, por ahora, debe permanecer en manos de equipos
especializados y protocolos claros.
Las limitaciones de esta revisión se vinculan a la heterogeneidad metodológica y a la
mezcla inevitable de evidencia clínica, estudios de implementación y guías institucionales, lo cual
puede introducir variación en definiciones y en estimaciones de efecto. Aun así, la consistencia
direccional de los hallazgos recientes sustenta una conclusión operativa sólida: el manejo
moderno de la intoxicación por paracetamol debe combinar el nomograma cuando
verdaderamente aplica con un enfoque basado en riesgo cuando no aplica, apoyado en
biomarcadores seriados y en regímenes de N-acetilcisteína que maximicen seguridad del proceso.
En un entorno donde cada hora cuenta, esta forma de trabajar no solo mejora resultados; también
profesionaliza el sistema y vuelve predecible la excelencia clínica.
Vol. 13/ Núm. 1 2025 pág. 747
REFERENCIAS
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Vol. 13/ Núm. 1 2025 pág. 749
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