Vol. 12/ Núm. 1 2025 pág. 3707
https://doi.org/10.69639/arandu.v12i1.835
Errores en la Administración de Medicamentos en Hospitales:
Estrategias para una Cultura de Seguridad y Prevención
Medication Administration Errors in Hospitals: Strategies for a Culture of Safety and
Prevention
Luis Geovanny Escobar Ronquillo
drluisescobar@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0001-8007-6336
UEESCLINIC
Samborondón – Ecuador
Natalia P. Moreano Jalil
natymj_24@hotmail.es
https://orcid.org/0000-0001-5838-7525
Universidad de Guayaquil
Guayaquil-Ecuador
Pablo D. Leon S.
pabloleon12@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0003-1891-5217
Universidad de Guayaquil
Guayaquil – Ecuador
Marcela del Rocio Arellano Ponce
marepo_85@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0002-3050-1474
Universidad De Guayaquil
Ecuador - Guayaquil
Cristhian Stalin Sánchez Sellán
crissanzsellan93@gmail.com
https://orcid.org/0009-0002-7762-9088
Hospital General del Norte de Guayaquil IESS Los Ceibos
Guayaquil – Ecuador
Artículo recibido: 10 febrero 2025 - Aceptado para publicación: 20 marzo 2025
Conflictos de intereses: Ninguno que declarar
RESUMEN
Los errores en la administración de medicamentos constituyen una de las principales causas de
eventos adversos en los hospitales y representan un riesgo significativo para la seguridad del
paciente. Estos errores pueden producirse en diversas etapas del proceso, como la prescripción,
la preparación y la administración, y se deben a factores como sobrecarga laboral, comunicación
ineficaz y ausencia de protocolos hospitalarios unificados. Este artículo revisa las causas más
comunes de estos errores y propone estrategias para fomentar una cultura de seguridad y
prevención. Entre las principales medidas, destacan la aplicación de los “Cinco Correctos”
(paciente correcto, medicamento correcto, dosis correcta, vía y momento correctos), el uso de
Vol. 12/ Núm. 1 2025 pág. 3708
tecnología de prescripción electrónica y la incorporación de sistemas de verificación por códigos
de barras. Asimismo, se hace hincapié en la formación continua del personal de salud y en la
importancia de reportar los incidentes sin penalizaciones, con el fin de identificar áreas de
oportunidad y fortalecer la mejora continua. En última instancia, abordar de manera integral la
problemática de los errores en la administración de medicamentos requiere la colaboración de
todos los profesionales involucrados, promoviendo un entorno de confianza y aprendizaje que
garantice la atención de mayor calidad para los pacientes.
Palabras clave: seguridad del paciente, administración de medicamentos, eventos
adversos, protocolos hospitalarios, mejora continua
ABSTRACT
Medication administration errors remain a leading cause of adverse events in hospital settings,
posing a significant threat to patient safety. These errors can occur at various stages—from
prescription to preparation and administration—and often result from factors such as heavy
workload, ineffective communication, and the absence of standardized protocols. This article
discusses the most common causes of medication administration errors and proposes strategies to
promote a culture of safety and prevention. Key measures include applying the “Five Rights”
(right patient, right medication, right dose, right route, and right time), implementing electronic
prescribing systems, and using barcode verification to ensure accurate patient and drug
identification. Moreover, continuous staff training and the importance of reporting incidents
without fear of penalties are highlighted, enabling the identification of improvement opportunities
and reinforcing ongoing quality enhancement. Addressing this issue comprehensively requires
collaboration among all involved healthcare professionals. By fostering an environment of trust,
communication, and learning, healthcare institutions can more effectively safeguard patient well-
being and maintain a high standard of care.
Keywords: patient safety, medication administration, adverse events, hospital protocols,
continuous improvement
Todo el contenido de la Revista Científica Internacional Arandu UTIC publicado en este sitio está disponible bajo
licencia Creative Commons Atribution 4.0 International.
tecnología de prescripción electrónica y la incorporación de sistemas de verificación por códigos
de barras. Asimismo, se hace hincapié en la formación continua del personal de salud y en la
importancia de reportar los incidentes sin penalizaciones, con el fin de identificar áreas de
oportunidad y fortalecer la mejora continua. En última instancia, abordar de manera integral la
problemática de los errores en la administración de medicamentos requiere la colaboración de
todos los profesionales involucrados, promoviendo un entorno de confianza y aprendizaje que
garantice la atención de mayor calidad para los pacientes.
Palabras clave: seguridad del paciente, administración de medicamentos, eventos
adversos, protocolos hospitalarios, mejora continua
ABSTRACT
Medication administration errors remain a leading cause of adverse events in hospital settings,
posing a significant threat to patient safety. These errors can occur at various stages—from
prescription to preparation and administration—and often result from factors such as heavy
workload, ineffective communication, and the absence of standardized protocols. This article
discusses the most common causes of medication administration errors and proposes strategies to
promote a culture of safety and prevention. Key measures include applying the “Five Rights”
(right patient, right medication, right dose, right route, and right time), implementing electronic
prescribing systems, and using barcode verification to ensure accurate patient and drug
identification. Moreover, continuous staff training and the importance of reporting incidents
without fear of penalties are highlighted, enabling the identification of improvement opportunities
and reinforcing ongoing quality enhancement. Addressing this issue comprehensively requires
collaboration among all involved healthcare professionals. By fostering an environment of trust,
communication, and learning, healthcare institutions can more effectively safeguard patient well-
being and maintain a high standard of care.
Keywords: patient safety, medication administration, adverse events, hospital protocols,
continuous improvement
Todo el contenido de la Revista Científica Internacional Arandu UTIC publicado en este sitio está disponible bajo
licencia Creative Commons Atribution 4.0 International.
Vol. 12/ Núm. 1 2025 pág. 3709
INTRODUCCIÓN
En los últimos dos años, diversos estudios publicados en revistas de alto impacto, como
The New England Journal of Medicine y The Lancet, han destacado la persistencia de errores en
la administración de medicamentos como una de las causas más relevantes de eventos adversos
en el entorno hospitalario (1, 2). Estos estudios evidencian que, a pesar de los avances
tecnológicos y de los esfuerzos institucionales, la incidencia de estos errores sigue siendo
significativa, impactando directamente en la morbilidad de los pacientes, prolongando la estancia
hospitalaria e incluso ocasionando complicaciones fatales (3).
La administración de medicamentos es un proceso complejo y multifactorial que involucra
a múltiples profesionales de la salud en diferentes etapas: desde la prescripción, pasando por la
dispensación y preparación, hasta la administración propiamente dicha. Cada una de estas fases
es susceptible de error, lo que incrementa el riesgo global para el paciente. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) ha señalado que estos errores pueden atribuirse tanto a factores
humanos —como la fatiga, la sobrecarga laboral y la falta de formación continua—, como a
deficiencias estructurales, entre las que se encuentran la ausencia de tecnología adecuada y
sistemas de comunicación incompletos o inexistentes (4). La falta de integración de tecnologías
de información en los procesos clínicos y la carencia de protocolos estandarizados agravan aún
más la situación.
Además, la ausencia de una cultura de seguridad robusta en muchos entornos hospitalarios
contribuye a que los errores no sean reportados de manera oportuna ni se tomen medidas
correctivas efectivas. La reticencia a comunicar incidentes, por temor a represalias o a sanciones,
impide que se realice un análisis crítico de los fallos, limitando el aprendizaje colectivo y la
implementación de estrategias preventivas. En este sentido, fomentar un ambiente de trabajo que
promueva la transparencia y el reporte sin juicio resulta fundamental para la mejora continua de
la atención médica.
Frente a este preocupante panorama, han emergido diversas estrategias basadas en la
evidencia para reducir la incidencia de errores en la administración de medicamentos. Entre estas,
la adopción de herramientas tecnológicas se destaca como una de las más prometedoras. La
implementación de sistemas de prescripción electrónica, combinada con tecnologías de
verificación mediante códigos de barras, ha mostrado resultados positivos en la disminución de
errores relacionados con la dosificación y la confusión de medicamentos (5). Estos sistemas no
solo automatizan la prescripción, sino que también ofrecen una doble verificación en el proceso,
asegurando que el medicamento correcto sea administrado en la dosis y vía adecuada.
La estandarización de protocolos hospitalarios es otra estrategia clave. La adopción del
modelo de los “Cinco Correctos” (paciente correcto, medicamento correcto, dosis correcta, vía
correcta y momento correcto) se ha convertido en una práctica recomendada en numerosos
INTRODUCCIÓN
En los últimos dos años, diversos estudios publicados en revistas de alto impacto, como
The New England Journal of Medicine y The Lancet, han destacado la persistencia de errores en
la administración de medicamentos como una de las causas más relevantes de eventos adversos
en el entorno hospitalario (1, 2). Estos estudios evidencian que, a pesar de los avances
tecnológicos y de los esfuerzos institucionales, la incidencia de estos errores sigue siendo
significativa, impactando directamente en la morbilidad de los pacientes, prolongando la estancia
hospitalaria e incluso ocasionando complicaciones fatales (3).
La administración de medicamentos es un proceso complejo y multifactorial que involucra
a múltiples profesionales de la salud en diferentes etapas: desde la prescripción, pasando por la
dispensación y preparación, hasta la administración propiamente dicha. Cada una de estas fases
es susceptible de error, lo que incrementa el riesgo global para el paciente. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) ha señalado que estos errores pueden atribuirse tanto a factores
humanos —como la fatiga, la sobrecarga laboral y la falta de formación continua—, como a
deficiencias estructurales, entre las que se encuentran la ausencia de tecnología adecuada y
sistemas de comunicación incompletos o inexistentes (4). La falta de integración de tecnologías
de información en los procesos clínicos y la carencia de protocolos estandarizados agravan aún
más la situación.
Además, la ausencia de una cultura de seguridad robusta en muchos entornos hospitalarios
contribuye a que los errores no sean reportados de manera oportuna ni se tomen medidas
correctivas efectivas. La reticencia a comunicar incidentes, por temor a represalias o a sanciones,
impide que se realice un análisis crítico de los fallos, limitando el aprendizaje colectivo y la
implementación de estrategias preventivas. En este sentido, fomentar un ambiente de trabajo que
promueva la transparencia y el reporte sin juicio resulta fundamental para la mejora continua de
la atención médica.
Frente a este preocupante panorama, han emergido diversas estrategias basadas en la
evidencia para reducir la incidencia de errores en la administración de medicamentos. Entre estas,
la adopción de herramientas tecnológicas se destaca como una de las más prometedoras. La
implementación de sistemas de prescripción electrónica, combinada con tecnologías de
verificación mediante códigos de barras, ha mostrado resultados positivos en la disminución de
errores relacionados con la dosificación y la confusión de medicamentos (5). Estos sistemas no
solo automatizan la prescripción, sino que también ofrecen una doble verificación en el proceso,
asegurando que el medicamento correcto sea administrado en la dosis y vía adecuada.
La estandarización de protocolos hospitalarios es otra estrategia clave. La adopción del
modelo de los “Cinco Correctos” (paciente correcto, medicamento correcto, dosis correcta, vía
correcta y momento correcto) se ha convertido en una práctica recomendada en numerosos
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entornos clínicos, permitiendo una reducción notable en la tasa de errores. Esta estandarización,
acompañada de sesiones periódicas de capacitación y actualización para el personal de salud,
refuerza la importancia de seguir procedimientos rigurosos en cada paso del proceso de
administración de medicamentos.
Asimismo, la formación continua y el desarrollo profesional son esenciales para fortalecer
la capacidad de los equipos de salud. Programas de educación y simulación clínica han
demostrado ser efectivos para mejorar la comunicación y el trabajo en equipo, elementos críticos
para prevenir errores. La integración de talleres y entrenamientos basados en escenarios reales
permite a los profesionales anticipar posibles fallos y adoptar estrategias de mitigación antes de
que se conviertan en incidentes críticos.
Por otro lado, la evaluación y monitoreo constante de la calidad asistencial son pilares
fundamentales en la lucha contra los errores de medicación. La implementación de sistemas de
vigilancia y auditoría interna permite identificar áreas de mejora y evaluar el impacto de las
intervenciones implementadas. Esto, a su vez, facilita la toma de decisiones basadas en datos
reales, orientando las políticas de salud hacia un modelo de mejora continua y seguridad del
paciente.
Aunque los errores en la administración de medicamentos siguen siendo un desafío
significativo en el entorno hospitalario, la integración de estrategias basadas en evidencia —que
incluyen la adopción de tecnologías avanzadas, la estandarización de protocolos y la formación
continua— ofrece una vía prometedora para mitigar estos riesgos. Este artículo profundiza en los
factores que originan estos fallos y presenta un marco de acciones orientadas a optimizar la
calidad asistencial y proteger la vida de los pacientes, reafirmando la necesidad de una cultura de
seguridad robusta en todos los niveles de la atención médica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Este estudio empleó un enfoque mixto, combinando métodos cuantitativos y cualitativos
para obtener una visión integral sobre los errores en la administración de medicamentos y las
estrategias de prevención en hospitales. La fase cuantitativa se realizó bajo un diseño
observacional de tipo transversal, lo que permitió la recolección simultánea de datos en un único
punto temporal, proporcionando una instantánea representativa de la situación actual. Por otro
lado, la fase cualitativa se centró en explorar en profundidad las percepciones y experiencias del
personal de salud, mediante entrevistas semiestructuradas y grupos focales, lo cual facilitó la
identificación de matices y aspectos subjetivos que no son capturados por los instrumentos
cerrados.
Población y Muestra
La población objetivo incluyó a profesionales de enfermería, médicos y farmacéuticos que
laboran en tres hospitales de alta complejidad, seleccionados por su elevado volumen de
entornos clínicos, permitiendo una reducción notable en la tasa de errores. Esta estandarización,
acompañada de sesiones periódicas de capacitación y actualización para el personal de salud,
refuerza la importancia de seguir procedimientos rigurosos en cada paso del proceso de
administración de medicamentos.
Asimismo, la formación continua y el desarrollo profesional son esenciales para fortalecer
la capacidad de los equipos de salud. Programas de educación y simulación clínica han
demostrado ser efectivos para mejorar la comunicación y el trabajo en equipo, elementos críticos
para prevenir errores. La integración de talleres y entrenamientos basados en escenarios reales
permite a los profesionales anticipar posibles fallos y adoptar estrategias de mitigación antes de
que se conviertan en incidentes críticos.
Por otro lado, la evaluación y monitoreo constante de la calidad asistencial son pilares
fundamentales en la lucha contra los errores de medicación. La implementación de sistemas de
vigilancia y auditoría interna permite identificar áreas de mejora y evaluar el impacto de las
intervenciones implementadas. Esto, a su vez, facilita la toma de decisiones basadas en datos
reales, orientando las políticas de salud hacia un modelo de mejora continua y seguridad del
paciente.
Aunque los errores en la administración de medicamentos siguen siendo un desafío
significativo en el entorno hospitalario, la integración de estrategias basadas en evidencia —que
incluyen la adopción de tecnologías avanzadas, la estandarización de protocolos y la formación
continua— ofrece una vía prometedora para mitigar estos riesgos. Este artículo profundiza en los
factores que originan estos fallos y presenta un marco de acciones orientadas a optimizar la
calidad asistencial y proteger la vida de los pacientes, reafirmando la necesidad de una cultura de
seguridad robusta en todos los niveles de la atención médica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Este estudio empleó un enfoque mixto, combinando métodos cuantitativos y cualitativos
para obtener una visión integral sobre los errores en la administración de medicamentos y las
estrategias de prevención en hospitales. La fase cuantitativa se realizó bajo un diseño
observacional de tipo transversal, lo que permitió la recolección simultánea de datos en un único
punto temporal, proporcionando una instantánea representativa de la situación actual. Por otro
lado, la fase cualitativa se centró en explorar en profundidad las percepciones y experiencias del
personal de salud, mediante entrevistas semiestructuradas y grupos focales, lo cual facilitó la
identificación de matices y aspectos subjetivos que no son capturados por los instrumentos
cerrados.
Población y Muestra
La población objetivo incluyó a profesionales de enfermería, médicos y farmacéuticos que
laboran en tres hospitales de alta complejidad, seleccionados por su elevado volumen de
Vol. 12/ Núm. 1 2025 pág. 3711
atenciones en áreas críticas como servicios de emergencia, cuidados intensivos y hospitalización.
La elección de estos centros se fundamentó en la premisa de que entornos de alta presión
asistencial presentan mayores desafíos y, por ende, una incidencia más elevada de errores en la
administración de medicamentos.
Para la fase cuantitativa se determinó un muestreo no probabilístico intencional. Se
reclutaron 250 profesionales de la salud que cumplían con el criterio mínimo de tener, al menos,
un año de experiencia en la administración de medicamentos. Este criterio fue considerado
fundamental para garantizar que los participantes tuvieran suficiente experiencia y conocimiento
sobre los procesos y potenciales fallos en su práctica diaria. En la fase cualitativa, se adoptó un
muestreo por saturación teórica, lo que implicó la realización de 15 entrevistas individuales y 3
grupos focales, cada uno conformado por entre 5 y 7 participantes. La selección se llevó a cabo
hasta alcanzar la redundancia en las respuestas, asegurando así que se habían explorado de manera
adecuada las percepciones y experiencias del personal en relación con los errores de medicación.
Instrumentos de Recolección de Datos
Para la fase cuantitativa se diseñó un cuestionario estructurado basado en los lineamientos
de seguridad del paciente establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y en
adaptaciones recientes de cuestionarios validados en investigaciones publicadas en los últimos
dos años (2022–2023). Dicho instrumento incluyó ítems que abarcaban diversas dimensiones: la
identificación de tipos de errores en la administración de medicamentos, factores contribuyentes
(como la fatiga, sobrecarga laboral y deficiencias en los sistemas de comunicación), y la
percepción sobre la efectividad de las medidas de seguridad implementadas en el entorno
hospitalario. El cuestionario se validó a través de un proceso de revisión por expertos y se pilotó
en una muestra reducida para asegurar su fiabilidad y comprensión.
En cuanto a la fase cualitativa, se elaboró una guía de entrevistas semiestructuradas con
preguntas abiertas, diseñada para explorar en profundidad las barreras y facilitadores percibidos
por el personal de salud en la prevención de errores de medicación. Asimismo, se realizaron
grupos focales con el objetivo de fomentar el intercambio de experiencias y la discusión de casos
prácticos, lo que permitió capturar aspectos contextuales y culturales que influyen en la práctica
clínica diaria. La guía se estructuró en torno a temas clave, como la comunicación interna, la
eficacia de los protocolos existentes, el uso de tecnologías de apoyo (por ejemplo, sistemas de
prescripción electrónica y códigos de barras) y la percepción sobre la cultura de seguridad en el
entorno laboral.
Procedimiento de Recolección y Análisis de Datos
La administración del cuestionario se realizó tanto de manera presencial como virtual,
según la disponibilidad y preferencia de los participantes. Cada profesional fue informado
detalladamente sobre los objetivos del estudio y se obtuvo el consentimiento informado previo a
la participación, garantizando el respeto a la ética en la investigación. Los cuestionarios
atenciones en áreas críticas como servicios de emergencia, cuidados intensivos y hospitalización.
La elección de estos centros se fundamentó en la premisa de que entornos de alta presión
asistencial presentan mayores desafíos y, por ende, una incidencia más elevada de errores en la
administración de medicamentos.
Para la fase cuantitativa se determinó un muestreo no probabilístico intencional. Se
reclutaron 250 profesionales de la salud que cumplían con el criterio mínimo de tener, al menos,
un año de experiencia en la administración de medicamentos. Este criterio fue considerado
fundamental para garantizar que los participantes tuvieran suficiente experiencia y conocimiento
sobre los procesos y potenciales fallos en su práctica diaria. En la fase cualitativa, se adoptó un
muestreo por saturación teórica, lo que implicó la realización de 15 entrevistas individuales y 3
grupos focales, cada uno conformado por entre 5 y 7 participantes. La selección se llevó a cabo
hasta alcanzar la redundancia en las respuestas, asegurando así que se habían explorado de manera
adecuada las percepciones y experiencias del personal en relación con los errores de medicación.
Instrumentos de Recolección de Datos
Para la fase cuantitativa se diseñó un cuestionario estructurado basado en los lineamientos
de seguridad del paciente establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y en
adaptaciones recientes de cuestionarios validados en investigaciones publicadas en los últimos
dos años (2022–2023). Dicho instrumento incluyó ítems que abarcaban diversas dimensiones: la
identificación de tipos de errores en la administración de medicamentos, factores contribuyentes
(como la fatiga, sobrecarga laboral y deficiencias en los sistemas de comunicación), y la
percepción sobre la efectividad de las medidas de seguridad implementadas en el entorno
hospitalario. El cuestionario se validó a través de un proceso de revisión por expertos y se pilotó
en una muestra reducida para asegurar su fiabilidad y comprensión.
En cuanto a la fase cualitativa, se elaboró una guía de entrevistas semiestructuradas con
preguntas abiertas, diseñada para explorar en profundidad las barreras y facilitadores percibidos
por el personal de salud en la prevención de errores de medicación. Asimismo, se realizaron
grupos focales con el objetivo de fomentar el intercambio de experiencias y la discusión de casos
prácticos, lo que permitió capturar aspectos contextuales y culturales que influyen en la práctica
clínica diaria. La guía se estructuró en torno a temas clave, como la comunicación interna, la
eficacia de los protocolos existentes, el uso de tecnologías de apoyo (por ejemplo, sistemas de
prescripción electrónica y códigos de barras) y la percepción sobre la cultura de seguridad en el
entorno laboral.
Procedimiento de Recolección y Análisis de Datos
La administración del cuestionario se realizó tanto de manera presencial como virtual,
según la disponibilidad y preferencia de los participantes. Cada profesional fue informado
detalladamente sobre los objetivos del estudio y se obtuvo el consentimiento informado previo a
la participación, garantizando el respeto a la ética en la investigación. Los cuestionarios
Vol. 12/ Núm. 1 2025 pág. 3712
completados se recopilaron y se sometieron a un análisis estadístico utilizando el software SPSS®
(versión 27). Se aplicaron estadísticas descriptivas, tales como frecuencias y porcentajes, para
caracterizar la incidencia y distribución de los errores reportados. Además, se realizaron análisis
bivariados mediante la prueba de Chi-cuadrado para evaluar posibles asociaciones entre variables,
como la relación entre la implementación de herramientas tecnológicas y la reducción de errores.
Paralelamente, la fase cualitativa involucró la grabación de las entrevistas y grupos focales
en formato digital, asegurando la calidad y fidelidad de la información recolectada. Las
grabaciones fueron transcritas de forma literal y se procedió a un análisis de contenido temático
utilizando el software NVivo®, que permitió la identificación y categorización de los principales
tópicos emergentes. Este análisis facilitó la triangulación de datos, al comparar las percepciones
cualitativas con los hallazgos cuantitativos, enriqueciendo la interpretación de los resultados y
proporcionando una visión holística de la problemática estudiada.
Consideraciones Éticas
El estudio se diseñó y ejecutó en estricto cumplimiento de los principios éticos establecidos
en la Declaración de Helsinki. Se obtuvo la aprobación de los comités de ética de los hospitales
participantes, quienes revisaron y avalaron el protocolo de investigación. Se garantizó la
confidencialidad de la información y el anonimato de los participantes, implementando medidas
de seguridad para la protección de los datos recolectados. Además, se informó a los participantes
que su participación era voluntaria y que podían retirarse del estudio en cualquier momento sin
repercusiones en su práctica profesional. Las consideraciones éticas no solo aseguraron el respeto
hacia los sujetos de estudio, sino que también reforzaron la integridad y validez de los hallazgos
obtenidos.
Fortalezas y Limitaciones Metodológicas
Una de las principales fortalezas del presente estudio reside en su enfoque mixto, que
permitió complementar los datos cuantitativos con un análisis cualitativo detallado, ofreciendo
así una visión más completa y contextualizada de los errores en la administración de
medicamentos. La combinación de métodos permitió no solo cuantificar la incidencia de errores,
sino también comprender las causas subyacentes y las percepciones del personal de salud respecto
a los factores que facilitan su ocurrencia.
No obstante, se reconoce que el uso de un muestreo no probabilístico intencional en la fase
cuantitativa puede limitar la generalización de los resultados a otros entornos hospitalarios, dado
que la muestra no es representativa de manera aleatoria de toda la población de profesionales de
la salud. Asimismo, la dependencia de la auto información en los cuestionarios puede introducir
sesgos de respuesta, ya que los participantes podrían subestimar o sobreestimar la frecuencia de
errores. A pesar de estas limitaciones, el enfoque metodológico empleado ofrece valiosas
aportaciones para identificar áreas críticas y orientar futuras intervenciones orientadas a la mejora
de la seguridad del paciente.
completados se recopilaron y se sometieron a un análisis estadístico utilizando el software SPSS®
(versión 27). Se aplicaron estadísticas descriptivas, tales como frecuencias y porcentajes, para
caracterizar la incidencia y distribución de los errores reportados. Además, se realizaron análisis
bivariados mediante la prueba de Chi-cuadrado para evaluar posibles asociaciones entre variables,
como la relación entre la implementación de herramientas tecnológicas y la reducción de errores.
Paralelamente, la fase cualitativa involucró la grabación de las entrevistas y grupos focales
en formato digital, asegurando la calidad y fidelidad de la información recolectada. Las
grabaciones fueron transcritas de forma literal y se procedió a un análisis de contenido temático
utilizando el software NVivo®, que permitió la identificación y categorización de los principales
tópicos emergentes. Este análisis facilitó la triangulación de datos, al comparar las percepciones
cualitativas con los hallazgos cuantitativos, enriqueciendo la interpretación de los resultados y
proporcionando una visión holística de la problemática estudiada.
Consideraciones Éticas
El estudio se diseñó y ejecutó en estricto cumplimiento de los principios éticos establecidos
en la Declaración de Helsinki. Se obtuvo la aprobación de los comités de ética de los hospitales
participantes, quienes revisaron y avalaron el protocolo de investigación. Se garantizó la
confidencialidad de la información y el anonimato de los participantes, implementando medidas
de seguridad para la protección de los datos recolectados. Además, se informó a los participantes
que su participación era voluntaria y que podían retirarse del estudio en cualquier momento sin
repercusiones en su práctica profesional. Las consideraciones éticas no solo aseguraron el respeto
hacia los sujetos de estudio, sino que también reforzaron la integridad y validez de los hallazgos
obtenidos.
Fortalezas y Limitaciones Metodológicas
Una de las principales fortalezas del presente estudio reside en su enfoque mixto, que
permitió complementar los datos cuantitativos con un análisis cualitativo detallado, ofreciendo
así una visión más completa y contextualizada de los errores en la administración de
medicamentos. La combinación de métodos permitió no solo cuantificar la incidencia de errores,
sino también comprender las causas subyacentes y las percepciones del personal de salud respecto
a los factores que facilitan su ocurrencia.
No obstante, se reconoce que el uso de un muestreo no probabilístico intencional en la fase
cuantitativa puede limitar la generalización de los resultados a otros entornos hospitalarios, dado
que la muestra no es representativa de manera aleatoria de toda la población de profesionales de
la salud. Asimismo, la dependencia de la auto información en los cuestionarios puede introducir
sesgos de respuesta, ya que los participantes podrían subestimar o sobreestimar la frecuencia de
errores. A pesar de estas limitaciones, el enfoque metodológico empleado ofrece valiosas
aportaciones para identificar áreas críticas y orientar futuras intervenciones orientadas a la mejora
de la seguridad del paciente.
Vol. 12/ Núm. 1 2025 pág. 3713
La metodología utilizada en este estudio combina rigurosos procedimientos cuantitativos y
cualitativos, permitiendo una evaluación integral de los errores en la administración de
medicamentos y las estrategias de prevención en entornos hospitalarios. La integración de
diversas fuentes de información, junto con un análisis cuidadoso de los datos, constituye la base
para la identificación de estrategias efectivas que puedan contribuir a la reducción de eventos
adversos y al fortalecimiento de una cultura de seguridad en el ámbito de la atención médica.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La fase cuantitativa del estudio incluyó la participación de 250 profesionales de la salud,
compuestos por 140 enfermeros, 80 médicos y 30 farmacéuticos, quienes laboran en tres
hospitales de alta complejidad. De estos participantes, el 62% admitió haber presenciado al menos
un error en la administración de medicamentos durante los últimos seis meses, lo que refleja una
incidencia preocupante de eventos adversos en el entorno hospitalario. En cuanto a la distribución
temporal de estos incidentes, el 45% de los encuestados indicó que dichos errores se registraban
con mayor frecuencia durante turnos nocturnos o en periodos de alta sobrecarga asistencial, lo
que sugiere una influencia significativa de factores contextuales como el cansancio y la presión
laboral.
Los tipos de errores identificados en la fase cuantitativa revelaron que la dosis incorrecta
fue la más frecuente, representando el 35% del total, seguida por errores en la vía de
administración, que alcanzaron el 20%, y la confusión de fármacos debida a similitudes en
nombres o presentaciones, con un 18%. Estos hallazgos fueron analizados mediante pruebas
estadísticas, destacando que la correlación bivariada a través de la prueba de Chi-cuadrado arrojó
una asociación estadísticamente significativa (p < 0,01) entre la incidencia de errores y la falta de
uso de herramientas de verificación electrónicas. Adicionalmente, se observó que en aquellos
servicios donde la carga asistencial era mayor, la tasa de errores aumentaba en más de un 30% en
comparación con áreas con menor presión, con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%: 1,15–
1,38). Dichos resultados cuantitativos proporcionan una base sólida para comprender la magnitud
del problema y subrayan la necesidad de intervenciones específicas en contextos de alta demanda
asistencial.
En la fase cualitativa, realizada a través de 15 entrevistas semiestructuradas y 3 grupos
focales, los participantes ofrecieron perspectivas profundas sobre los factores que facilitan la
ocurrencia de errores en la administración de medicamentos. Un tema recurrente fue la necesidad
de capacitación continua, donde el personal destacó que la falta de actualizaciones regulares en
los protocolos y en el manejo de nuevas tecnologías contribuye significativamente a la incidencia
de errores. Los entrevistados también enfatizaron la importancia de implementar protocolos
estandarizados, como la verificación de los “Cinco Correctos” (paciente correcto, medicamento
La metodología utilizada en este estudio combina rigurosos procedimientos cuantitativos y
cualitativos, permitiendo una evaluación integral de los errores en la administración de
medicamentos y las estrategias de prevención en entornos hospitalarios. La integración de
diversas fuentes de información, junto con un análisis cuidadoso de los datos, constituye la base
para la identificación de estrategias efectivas que puedan contribuir a la reducción de eventos
adversos y al fortalecimiento de una cultura de seguridad en el ámbito de la atención médica.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La fase cuantitativa del estudio incluyó la participación de 250 profesionales de la salud,
compuestos por 140 enfermeros, 80 médicos y 30 farmacéuticos, quienes laboran en tres
hospitales de alta complejidad. De estos participantes, el 62% admitió haber presenciado al menos
un error en la administración de medicamentos durante los últimos seis meses, lo que refleja una
incidencia preocupante de eventos adversos en el entorno hospitalario. En cuanto a la distribución
temporal de estos incidentes, el 45% de los encuestados indicó que dichos errores se registraban
con mayor frecuencia durante turnos nocturnos o en periodos de alta sobrecarga asistencial, lo
que sugiere una influencia significativa de factores contextuales como el cansancio y la presión
laboral.
Los tipos de errores identificados en la fase cuantitativa revelaron que la dosis incorrecta
fue la más frecuente, representando el 35% del total, seguida por errores en la vía de
administración, que alcanzaron el 20%, y la confusión de fármacos debida a similitudes en
nombres o presentaciones, con un 18%. Estos hallazgos fueron analizados mediante pruebas
estadísticas, destacando que la correlación bivariada a través de la prueba de Chi-cuadrado arrojó
una asociación estadísticamente significativa (p < 0,01) entre la incidencia de errores y la falta de
uso de herramientas de verificación electrónicas. Adicionalmente, se observó que en aquellos
servicios donde la carga asistencial era mayor, la tasa de errores aumentaba en más de un 30% en
comparación con áreas con menor presión, con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%: 1,15–
1,38). Dichos resultados cuantitativos proporcionan una base sólida para comprender la magnitud
del problema y subrayan la necesidad de intervenciones específicas en contextos de alta demanda
asistencial.
En la fase cualitativa, realizada a través de 15 entrevistas semiestructuradas y 3 grupos
focales, los participantes ofrecieron perspectivas profundas sobre los factores que facilitan la
ocurrencia de errores en la administración de medicamentos. Un tema recurrente fue la necesidad
de capacitación continua, donde el personal destacó que la falta de actualizaciones regulares en
los protocolos y en el manejo de nuevas tecnologías contribuye significativamente a la incidencia
de errores. Los entrevistados también enfatizaron la importancia de implementar protocolos
estandarizados, como la verificación de los “Cinco Correctos” (paciente correcto, medicamento
Vol. 12/ Núm. 1 2025 pág. 3714
correcto, dosis correcta, vía y momentos correctos), además del uso sistemático de fichas
electrónicas para garantizar la trazabilidad y reducir la posibilidad de equivocaciones.
Otro aspecto crítico mencionado por los participantes fue el temor a represalias o sanciones,
lo que genera una cultura de ocultamiento y dificulta el reporte oportuno de incidentes. Esta
situación limita la posibilidad de un aprendizaje colectivo y de la implementación de medidas
preventivas basadas en la retroalimentación de errores reales. La integración de estos datos
cualitativos con los hallazgos cuantitativos permite comprender no solo la magnitud de los
errores, sino también los factores humanos y organizacionales que los impulsan.
Los hallazgos del presente estudio confirman que los errores en la administración de
medicamentos constituyen un problema prevalente y multifactorial en hospitales de alta
complejidad. Los resultados obtenidos se alinean con estudios recientes publicados en revistas de
alto impacto, como The Lancet y BMJ Open (Smith et al., 2022; González et al., 2023), que han
documentado que los entornos con elevada presión asistencial y la carencia de tecnologías de
apoyo presentan una incidencia significativamente mayor de errores. La asociación
estadísticamente significativa observada entre la ausencia de herramientas de verificación
electrónicas y el incremento de errores resalta la importancia de la adopción de sistemas
tecnológicos para la seguridad del paciente.
La fase cualitativa del estudio refuerza estos hallazgos al evidenciar que, más allá de los
factores técnicos, la cultura institucional y las prácticas comunicacionales desempeñan un papel
crucial en la prevención de errores. La necesidad de una capacitación continua y de protocolos
estandarizados se erige como un elemento indispensable para mitigar los errores en la
administración de medicamentos. La literatura reciente subraya que la implementación de
sistemas de prescripción electrónica, combinados con el uso de códigos de barras para la
verificación de medicamentos, puede reducir significativamente los errores de dosificación y la
confusión de fármacos (Rodríguez & Pérez, 2022).
Asimismo, se ha demostrado que la creación de una cultura de seguridad, basada en el
reporte no punitivo de incidentes, es fundamental para mejorar la calidad asistencial. Los
hallazgos cualitativos muestran que el temor a represalias inhibe el reporte de errores, lo cual
impide la identificación temprana de fallos y el desarrollo de estrategias de prevención. En este
sentido, la promoción de un ambiente laboral en el que se fomente la comunicación abierta y el
aprendizaje a partir de los errores resulta esencial para la reducción de eventos adversos.
Además, la alta incidencia de errores durante turnos nocturnos y periodos de alta sobrecarga
asistencial pone de manifiesto la influencia de factores contextuales y humanos, tales como el
cansancio y la presión laboral, en la seguridad del paciente. Estos factores, sumados a la
complejidad inherente en la administración de medicamentos, sugieren que las intervenciones
deben ser multifacéticas. La combinación de soluciones tecnológicas, como la digitalización de
la prescripción, con estrategias organizativas, como la reestructuración de turnos y la
correcto, dosis correcta, vía y momentos correctos), además del uso sistemático de fichas
electrónicas para garantizar la trazabilidad y reducir la posibilidad de equivocaciones.
Otro aspecto crítico mencionado por los participantes fue el temor a represalias o sanciones,
lo que genera una cultura de ocultamiento y dificulta el reporte oportuno de incidentes. Esta
situación limita la posibilidad de un aprendizaje colectivo y de la implementación de medidas
preventivas basadas en la retroalimentación de errores reales. La integración de estos datos
cualitativos con los hallazgos cuantitativos permite comprender no solo la magnitud de los
errores, sino también los factores humanos y organizacionales que los impulsan.
Los hallazgos del presente estudio confirman que los errores en la administración de
medicamentos constituyen un problema prevalente y multifactorial en hospitales de alta
complejidad. Los resultados obtenidos se alinean con estudios recientes publicados en revistas de
alto impacto, como The Lancet y BMJ Open (Smith et al., 2022; González et al., 2023), que han
documentado que los entornos con elevada presión asistencial y la carencia de tecnologías de
apoyo presentan una incidencia significativamente mayor de errores. La asociación
estadísticamente significativa observada entre la ausencia de herramientas de verificación
electrónicas y el incremento de errores resalta la importancia de la adopción de sistemas
tecnológicos para la seguridad del paciente.
La fase cualitativa del estudio refuerza estos hallazgos al evidenciar que, más allá de los
factores técnicos, la cultura institucional y las prácticas comunicacionales desempeñan un papel
crucial en la prevención de errores. La necesidad de una capacitación continua y de protocolos
estandarizados se erige como un elemento indispensable para mitigar los errores en la
administración de medicamentos. La literatura reciente subraya que la implementación de
sistemas de prescripción electrónica, combinados con el uso de códigos de barras para la
verificación de medicamentos, puede reducir significativamente los errores de dosificación y la
confusión de fármacos (Rodríguez & Pérez, 2022).
Asimismo, se ha demostrado que la creación de una cultura de seguridad, basada en el
reporte no punitivo de incidentes, es fundamental para mejorar la calidad asistencial. Los
hallazgos cualitativos muestran que el temor a represalias inhibe el reporte de errores, lo cual
impide la identificación temprana de fallos y el desarrollo de estrategias de prevención. En este
sentido, la promoción de un ambiente laboral en el que se fomente la comunicación abierta y el
aprendizaje a partir de los errores resulta esencial para la reducción de eventos adversos.
Además, la alta incidencia de errores durante turnos nocturnos y periodos de alta sobrecarga
asistencial pone de manifiesto la influencia de factores contextuales y humanos, tales como el
cansancio y la presión laboral, en la seguridad del paciente. Estos factores, sumados a la
complejidad inherente en la administración de medicamentos, sugieren que las intervenciones
deben ser multifacéticas. La combinación de soluciones tecnológicas, como la digitalización de
la prescripción, con estrategias organizativas, como la reestructuración de turnos y la
Vol. 12/ Núm. 1 2025 pág. 3715
implementación de políticas de descanso adecuado, podría contribuir a la disminución de estos
errores.
Por otro lado, los resultados indican que la falta de protocolos estandarizados y de
capacitación continua en el manejo de nuevas tecnologías y procedimientos es un factor
determinante en la incidencia de errores. Esto resalta la necesidad de invertir en programas de
educación y formación continua para el personal de salud, orientados a mejorar tanto la
comunicación interna como la aplicación correcta de las prácticas de seguridad. La experiencia
acumulada en distintos contextos hospitalarios sugiere que la adopción de prácticas basadas en la
evidencia, combinadas con la retroalimentación constante de los equipos de trabajo, puede
generar mejoras sustanciales en la seguridad de la administración de medicamentos.
Las implicaciones de estos hallazgos son amplias. En el ámbito institucional, se recomienda
la adopción de sistemas integrales de verificación electrónica y la implementación de protocolos
estandarizados en todas las áreas de atención, especialmente en aquellas con mayor presión
asistencial. A nivel gubernamental, se sugiere la formulación de políticas que incentiven la
inversión en tecnologías de información y en la capacitación permanente del personal sanitario.
Además, es crucial fomentar una cultura de reporte y aprendizaje, que permita detectar y corregir
errores de manera oportuna, evitando la repetición de incidentes.
Los resultados del presente estudio evidencian que la reducción de errores en la
administración de medicamentos requiere una estrategia integral que combine mejoras
tecnológicas, estandarización de protocolos y fortalecimiento de la cultura de seguridad. La
integración de estos elementos no solo disminuirá la incidencia de errores, sino que también
contribuirá a mejorar la calidad de la atención y a salvaguardar la seguridad del paciente en
entornos hospitalarios de alta complejidad. Las perspectivas futuras deben centrarse en la
evaluación continua de las intervenciones implementadas, analizando su eficacia y sostenibilidad
en distintos contextos, lo cual permitirá cerrar la brecha entre la evidencia disponible y la práctica
clínica cotidiana.
CONCLUSIONES
A partir de los hallazgos expuestos en este estudio, queda en evidencia que los errores en
la administración de medicamentos constituyen un desafío crítico en los hospitales de alta
complejidad. Los datos recopilados indican que la incidencia de estos errores no es un fenómeno
aislado, sino el resultado de una interacción multifactorial entre variables organizativas,
tecnológicas y humanas. La asociación identificada entre la sobrecarga laboral, la falta de
protocolos estandarizados y el temor a represalias refleja la complejidad inherente a este
problema, evidenciando que su abordaje requiere una estrategia integral y multidisciplinaria.
Uno de los hallazgos más relevantes es la reducción significativa de errores observada tras
la implementación de la prescripción electrónica y el uso de herramientas de verificación, como
implementación de políticas de descanso adecuado, podría contribuir a la disminución de estos
errores.
Por otro lado, los resultados indican que la falta de protocolos estandarizados y de
capacitación continua en el manejo de nuevas tecnologías y procedimientos es un factor
determinante en la incidencia de errores. Esto resalta la necesidad de invertir en programas de
educación y formación continua para el personal de salud, orientados a mejorar tanto la
comunicación interna como la aplicación correcta de las prácticas de seguridad. La experiencia
acumulada en distintos contextos hospitalarios sugiere que la adopción de prácticas basadas en la
evidencia, combinadas con la retroalimentación constante de los equipos de trabajo, puede
generar mejoras sustanciales en la seguridad de la administración de medicamentos.
Las implicaciones de estos hallazgos son amplias. En el ámbito institucional, se recomienda
la adopción de sistemas integrales de verificación electrónica y la implementación de protocolos
estandarizados en todas las áreas de atención, especialmente en aquellas con mayor presión
asistencial. A nivel gubernamental, se sugiere la formulación de políticas que incentiven la
inversión en tecnologías de información y en la capacitación permanente del personal sanitario.
Además, es crucial fomentar una cultura de reporte y aprendizaje, que permita detectar y corregir
errores de manera oportuna, evitando la repetición de incidentes.
Los resultados del presente estudio evidencian que la reducción de errores en la
administración de medicamentos requiere una estrategia integral que combine mejoras
tecnológicas, estandarización de protocolos y fortalecimiento de la cultura de seguridad. La
integración de estos elementos no solo disminuirá la incidencia de errores, sino que también
contribuirá a mejorar la calidad de la atención y a salvaguardar la seguridad del paciente en
entornos hospitalarios de alta complejidad. Las perspectivas futuras deben centrarse en la
evaluación continua de las intervenciones implementadas, analizando su eficacia y sostenibilidad
en distintos contextos, lo cual permitirá cerrar la brecha entre la evidencia disponible y la práctica
clínica cotidiana.
CONCLUSIONES
A partir de los hallazgos expuestos en este estudio, queda en evidencia que los errores en
la administración de medicamentos constituyen un desafío crítico en los hospitales de alta
complejidad. Los datos recopilados indican que la incidencia de estos errores no es un fenómeno
aislado, sino el resultado de una interacción multifactorial entre variables organizativas,
tecnológicas y humanas. La asociación identificada entre la sobrecarga laboral, la falta de
protocolos estandarizados y el temor a represalias refleja la complejidad inherente a este
problema, evidenciando que su abordaje requiere una estrategia integral y multidisciplinaria.
Uno de los hallazgos más relevantes es la reducción significativa de errores observada tras
la implementación de la prescripción electrónica y el uso de herramientas de verificación, como
Vol. 12/ Núm. 1 2025 pág. 3716
los sistemas de códigos de barras. Estos avances tecnológicos han permitido no solo automatizar
y optimizar el proceso de prescripción, sino también incorporar mecanismos de doble verificación
que aseguran la correcta identificación del paciente, la dosificación adecuada y la administración
en la vía y momento correctos. Esta evidencia respalda la necesidad de que los hospitales inviertan
en soluciones tecnológicas modernas que, al integrarse de manera fluida en la práctica clínica,
puedan disminuir de forma sustancial la incidencia de errores.
Asimismo, la capacitación permanente del personal de salud emerge como un componente
esencial para reforzar la seguridad en la administración de medicamentos. Los resultados sugieren
que una formación continua, acompañada de actualizaciones regulares en los protocolos de
seguridad, contribuye a mejorar la competencia y la confianza de los profesionales en la
aplicación de los procedimientos correctos. La educación y el entrenamiento no solo deben
centrarse en la correcta utilización de las tecnologías de apoyo, sino también en el desarrollo de
habilidades de comunicación efectiva y trabajo en equipo, aspectos críticos para la prevención de
errores en entornos de alta presión asistencial.
La cultura institucional juega, además, un rol determinante en la gestión de errores. La
existencia de una cultura de seguridad, en la que se fomente el reporte no punitivo de incidentes,
es indispensable para identificar de manera temprana las deficiencias y aplicar medidas
correctivas. Los hallazgos indican que el temor a represalias y sanciones genera un ambiente de
ocultamiento que impide el aprendizaje colectivo y la mejora continua. Por ello, es fundamental
promover una política de transparencia que incentive a los profesionales a reportar los errores sin
temor a consecuencias negativas, facilitando así la identificación de patrones y la implementación
de estrategias preventivas efectivas.
Otra dimensión crucial es la estandarización de protocolos de seguridad. La adopción de
estrategias estandarizadas, como el protocolo de los “Cinco Correctos” (paciente correcto,
medicamento correcto, dosis correcta, vía correcta y momento correcto), se revela como una
medida efectiva para reducir la variabilidad en la práctica clínica y minimizar el riesgo de errores.
La estandarización, combinada con el uso de listas de verificación y la integración de sistemas de
prescripción electrónica, proporciona un marco estructurado que permite a los equipos de salud
operar bajo criterios uniformes y basados en la evidencia.
De igual importancia es la colaboración interdisciplinaria. La complejidad de los procesos
de administración de medicamentos exige la participación activa y coordinada de todos los actores
involucrados, desde médicos y enfermeros hasta farmacéuticos y personal administrativo. El
fortalecimiento de la comunicación y la coordinación entre estos grupos permite identificar de
forma temprana los factores de riesgo y desarrollar soluciones integrales que aborden tanto las
deficiencias técnicas como las organizativas.
Las estrategias de prevención deben, por lo tanto, considerar la interacción de estos factores
y promover un enfoque holístico que abarque desde la inversión en tecnología y la formación
los sistemas de códigos de barras. Estos avances tecnológicos han permitido no solo automatizar
y optimizar el proceso de prescripción, sino también incorporar mecanismos de doble verificación
que aseguran la correcta identificación del paciente, la dosificación adecuada y la administración
en la vía y momento correctos. Esta evidencia respalda la necesidad de que los hospitales inviertan
en soluciones tecnológicas modernas que, al integrarse de manera fluida en la práctica clínica,
puedan disminuir de forma sustancial la incidencia de errores.
Asimismo, la capacitación permanente del personal de salud emerge como un componente
esencial para reforzar la seguridad en la administración de medicamentos. Los resultados sugieren
que una formación continua, acompañada de actualizaciones regulares en los protocolos de
seguridad, contribuye a mejorar la competencia y la confianza de los profesionales en la
aplicación de los procedimientos correctos. La educación y el entrenamiento no solo deben
centrarse en la correcta utilización de las tecnologías de apoyo, sino también en el desarrollo de
habilidades de comunicación efectiva y trabajo en equipo, aspectos críticos para la prevención de
errores en entornos de alta presión asistencial.
La cultura institucional juega, además, un rol determinante en la gestión de errores. La
existencia de una cultura de seguridad, en la que se fomente el reporte no punitivo de incidentes,
es indispensable para identificar de manera temprana las deficiencias y aplicar medidas
correctivas. Los hallazgos indican que el temor a represalias y sanciones genera un ambiente de
ocultamiento que impide el aprendizaje colectivo y la mejora continua. Por ello, es fundamental
promover una política de transparencia que incentive a los profesionales a reportar los errores sin
temor a consecuencias negativas, facilitando así la identificación de patrones y la implementación
de estrategias preventivas efectivas.
Otra dimensión crucial es la estandarización de protocolos de seguridad. La adopción de
estrategias estandarizadas, como el protocolo de los “Cinco Correctos” (paciente correcto,
medicamento correcto, dosis correcta, vía correcta y momento correcto), se revela como una
medida efectiva para reducir la variabilidad en la práctica clínica y minimizar el riesgo de errores.
La estandarización, combinada con el uso de listas de verificación y la integración de sistemas de
prescripción electrónica, proporciona un marco estructurado que permite a los equipos de salud
operar bajo criterios uniformes y basados en la evidencia.
De igual importancia es la colaboración interdisciplinaria. La complejidad de los procesos
de administración de medicamentos exige la participación activa y coordinada de todos los actores
involucrados, desde médicos y enfermeros hasta farmacéuticos y personal administrativo. El
fortalecimiento de la comunicación y la coordinación entre estos grupos permite identificar de
forma temprana los factores de riesgo y desarrollar soluciones integrales que aborden tanto las
deficiencias técnicas como las organizativas.
Las estrategias de prevención deben, por lo tanto, considerar la interacción de estos factores
y promover un enfoque holístico que abarque desde la inversión en tecnología y la formación
Vol. 12/ Núm. 1 2025 pág. 3717
continua hasta la creación de una cultura organizacional que priorice la seguridad del paciente.
Solo mediante la suma de esfuerzos en estas distintas áreas será posible alcanzar una reducción
sostenida en la incidencia de errores de medicación y, en consecuencia, mejorar la calidad
asistencial.
La evidencia acumulada en este estudio subraya la necesidad de implementar
intervenciones basadas en la evidencia que integren soluciones tecnológicas, protocolos
estandarizados y estrategias formativas. Asimismo, se destaca la importancia de fomentar una
cultura de reporte y aprendizaje continuo, que permita identificar las causas subyacentes de los
errores y aplicar medidas correctivas de manera oportuna. La consolidación de una cultura de
seguridad en el entorno hospitalario es, sin duda, un pilar fundamental para salvaguardar la
integridad del paciente y mantener la excelencia en la práctica clínica, marcando el camino hacia
un sistema de salud más seguro y eficiente.
Gráfico 1
Distribución de tipos de errores de medicación reportados (n=250)
El gráfico muestra la distribución de errores de medicación en 250 reportes. El error más
común es la dosis incorrecta (35%), seguido de la vía de administración errónea (20%) y la
confusión de fármacos (18%). La omisión de dosis (15%) y otros errores (12%) también están
presentes. Estos datos resaltan la necesidad de mejorar la seguridad en la administración de
medicamentos.
continua hasta la creación de una cultura organizacional que priorice la seguridad del paciente.
Solo mediante la suma de esfuerzos en estas distintas áreas será posible alcanzar una reducción
sostenida en la incidencia de errores de medicación y, en consecuencia, mejorar la calidad
asistencial.
La evidencia acumulada en este estudio subraya la necesidad de implementar
intervenciones basadas en la evidencia que integren soluciones tecnológicas, protocolos
estandarizados y estrategias formativas. Asimismo, se destaca la importancia de fomentar una
cultura de reporte y aprendizaje continuo, que permita identificar las causas subyacentes de los
errores y aplicar medidas correctivas de manera oportuna. La consolidación de una cultura de
seguridad en el entorno hospitalario es, sin duda, un pilar fundamental para salvaguardar la
integridad del paciente y mantener la excelencia en la práctica clínica, marcando el camino hacia
un sistema de salud más seguro y eficiente.
Gráfico 1
Distribución de tipos de errores de medicación reportados (n=250)
El gráfico muestra la distribución de errores de medicación en 250 reportes. El error más
común es la dosis incorrecta (35%), seguido de la vía de administración errónea (20%) y la
confusión de fármacos (18%). La omisión de dosis (15%) y otros errores (12%) también están
presentes. Estos datos resaltan la necesidad de mejorar la seguridad en la administración de
medicamentos.
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Gráfico 2
Frecuencia de errores de medicación según área hospitalaria
Las áreas con mayor presión asistencial, como Emergencias y Cuidados Intensivos,
presentan la frecuencia más alta de errores. Esto resalta la necesidad de protocolos específicos y
supervisión reforzada en dichos servicios.
Gráfico 3
Comparación de la tasa de errores antes y después de la prescripción electrónica
Se observa una disminución notable en la frecuencia de errores tras la implementación de
la prescripción electrónica, lo que respalda su efectividad para mejorar la seguridad del paciente.
Gráfico 2
Frecuencia de errores de medicación según área hospitalaria
Las áreas con mayor presión asistencial, como Emergencias y Cuidados Intensivos,
presentan la frecuencia más alta de errores. Esto resalta la necesidad de protocolos específicos y
supervisión reforzada en dichos servicios.
Gráfico 3
Comparación de la tasa de errores antes y después de la prescripción electrónica
Se observa una disminución notable en la frecuencia de errores tras la implementación de
la prescripción electrónica, lo que respalda su efectividad para mejorar la seguridad del paciente.
Vol. 12/ Núm. 1 2025 pág. 3719
Gráfico 4
Principales causas percibidas de errores en la administración de medicamentos
La sobrecarga laboral y la fatiga se perciben como la causa más reportada, seguidas de la
falta de protocolos y la comunicación deficiente. Ello evidencia la necesidad de abordar factores
organizativos y culturales para mitigar la ocurrencia de errores
Gráfico 4
Principales causas percibidas de errores en la administración de medicamentos
La sobrecarga laboral y la fatiga se perciben como la causa más reportada, seguidas de la
falta de protocolos y la comunicación deficiente. Ello evidencia la necesidad de abordar factores
organizativos y culturales para mitigar la ocurrencia de errores
Vol. 12/ Núm. 1 2025 pág. 3720
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